小儿推拿治疗早产儿喂养不耐受的临床观察※

肖建佳,章秀桃,蔡伟泽,黄栋钦,董金峰

(福建省泉州市安溪县医院,福建 泉州 362400)

早产儿喂养不耐受是早产儿管理临床常见的问题,研究表明,胎龄越小,出生体质量越低,发病率越高。近年来随着社会经济的发展、各地新生儿重症监护病房(NICU)的建立,越来越多的早产儿得到救治,但早产儿喂养问题依旧尤为突出,影响早产儿生活质量,故开展早产儿喂养不耐受发病机制的研究、寻找有效的治疗措施是当前研究的热门课题。研究表明,早产儿喂养不耐受常规治疗包括暖箱保温、鸟巢式护理[1]、非营养性吮吸[2]、留置胃管[3]、早期微量 喂养[4]、肠外营养支持[5]、微生态制剂[6]、谷氨酰胺[7]、胃肠动力药(多潘立酮[8]和小剂量红霉素[9])对症处理等。随着快速康复理念迅速普及,小儿推拿广泛应用于临床。笔者将小儿推拿应用于新生儿科领域,探讨小儿推拿干预早产儿喂养不耐受的疗效,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年5月至2020年5月在安溪县医院新生儿科住院的喂养不耐受早产儿84例,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组42例。对照组男22例,女20例;胎龄32～37周,平均(35.01±2.11)周;平均出生体质量(2192.50±379.76)g;平均日龄(2.93±0.84)d;平均5分钟阿氏评分(9.40±0.89)分;平均开奶时间(21.90±1.54)h。观察组男24例,女18例;胎龄32～37周,平均(34.85±0.96)周;平均出生体质量(2107.40±342.58)g;平均日龄(2.80±0.84)d;平均5分钟阿氏评分(9.21±0.81)分;平均开奶时间(20.39±1.61)h。两组患儿一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《实用新生儿学》拟定早产儿喂养不耐受诊断标准:呕吐,每日超过3次,严重者呕吐咖啡色物质;腹胀,24 h腹围增加＞1.5 cm,伴肠形;奶量增加困难或减少,喂奶时间延长;胃内残留量超过前次喂养量的1/3;排便不畅、稀薄,便血,大便潜血阳性[10]。出现上述情况之一,即可诊断为早产儿喂养不耐受。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;进入临床试验前仅采用常规治疗;胎龄≥32周,出生后24 h内由本院产科转科;患儿监护人知情同意。

1.4 排除标准 先天性消化系统畸形,或合并消化系统疾病,如坏死性小肠结肠炎、消化道出血、肠梗阻等;伴有影响消化道血供的疾病,如新生儿窒息、新生儿呼吸道疾病等;病情危重,合并重要脏器损害。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予暖箱保温、鸟巢式护理、非营养性吮吸、早期微量喂养、微生态制剂(枯草杆菌二联活菌颗粒,北京韩美药品有限公司,国药准字S20020037,每日1 g)、L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒(麦滋林,日本寿制药株式会社,注册证号H20160619,0.3 g·kg－1·d－1,分2次服用)、肠外营养支持、留置胃管等常规治疗。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上给予小儿推拿。推拿处方:补脾经,清胃经,揉板门,调五脏,腹部操作,背部操作,揉足三里。①补脾经:该穴位于拇指螺纹面,操作者以拇指指腹置于患儿左手穴位上,采用顺时针推法,操作200次。②清胃经:该穴位于第1掌骨桡侧赤白肉际处,操作者以食、中二指夹持患儿左手拇指,以同一手拇指沿赤白肉际处从患儿桡侧腕横纹推向拇指指根,操作200次。③揉板门:该穴位于大鱼际中点,操作者以拇指按揉该穴,操作200次。④调五脏:操作者一手捏住患儿小天心和一窝风,另一手拇指与食指相对夹持患儿一手指,先捻揉3～5次,后拔伸1次。从拇指开始操作,依次经食指、中指、无名指至小指。术者再以拇指指甲从患儿拇指至小指逐一掐3次。⑤腹部操作:分别给予摩、揉、拿、荡,操作5 min,以透热为度。摩法以肚脐为圆心,顺时针摩腹;揉法以掌根或全掌揉腹,边揉边移动至全腹;拿法以拇指和其余四指相对用力捏拿起腹部并放松;荡法将双手并拢重叠,以掌根置于腹部一侧并推向对侧,再以手指从对侧拨回,如此从上至下反复操作。顺势以双手手指点按两侧天枢及中脘,操作200次。⑥背部操作:操作者以两手沿脊柱两旁,捏起患儿背部皮肤,从骶尾部开始,边提捏边向前推进,直至枕项部,此为捏脊1遍。操作时力度应轻柔,共5遍。然后在患儿脊柱正中从第4腰椎棘突开始向下推至尾骨,此为推下七节骨,操作时以局部潮红为度。⑦揉足三里:该穴位于外膝眼下3寸,胫骨前嵴外侧约一横指处。操作者以双手手指同时按揉两侧穴位,操作200次。每日上午10:30—11:30于空腹或喂奶2 h后,由相同的专业康复师进行穴位定位及操作,每日1次,每次20 min,连续7 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 观察两组患儿临床症状消失时间,并统计平均住院天数。

3.2 疗效评定标准 显效:治疗3 d后临床症状消失,胃内无潴留,肠鸣音恢复正常;有效:治疗3 d后临床症状基本消失,胃内潴留＜1/3,肠鸣音趋于正常;无效:治疗7 d后临床症状无改善,甚至加重。总有效率＝(显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床症状消失时间、平均住院天数比较 观察组临床症状消失时间、平均住院天数均短于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组喂养不耐受早产儿临床症状消失时间、平均住院天数比较(d,±s)

表1 两组喂养不耐受早产儿临床症状消失时间、平均住院天数比较(d,±s)

注:与对照组比较,▲P＜0.05。

组别 例数 临床症状消失时间 平均住院天数观察组 42 3.0±1.2▲ 12.7±2.27▲对照组 42 3.5±1.3 15.6±2.34

(2)临床疗效比较 观察组总有效率为92.86%(39/42),高于对照组的80.95%(34/42),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组喂养不耐受早产儿临床疗效比较[例(%)]

4 讨论

随着现代医学发展,越来越多的学者关注早产儿管理,喂养不耐受的研究逐渐成为新生儿学科关注的新领域、新专题。早产儿各脏器发育未成熟,功能未完善,消化系统因早产儿吸吮力差,吞咽反射弱,贲门括约肌松弛,胃容量小,消化酶含量小、活力差,易出现腹胀、呕吐、奶量减少等喂养不耐受,常规治疗中暖箱保温、鸟巢式护理、非营养性吮吸、早期微量喂养、微生态制剂、谷氨酰胺、肠外营养支持、留置胃管等治疗手段得到医生认可,临床广泛应用,但因多潘立酮、小剂量红霉素不良反应及超药品使用说明书使用,本院未采纳。

现代中医认为,早产儿喂养不耐受的主要原因为先天性因素,责之于孕母失调遗患胎儿,使胎儿先天禀赋不足;病变部位在脾、胃、肠,病机为脾虚失运。该病属本虚标实之证,因脾胃失于运化,气机升降紊乱,胃肠蠕动缓慢,导致乳食停滞,腹部胀满,奶量不增。若乳食积滞于胃则出现呕吐、胃潴留,若停留于肠则排便困难。目前西医治疗该病无实质性进展,越来越多的目光聚焦于祖国传统医学。本研究结果显示,小儿推拿干预早产儿喂养不耐受有明显临床效果,能较快缓解呕吐、腹胀、胃潴留等喂养不耐受表现,缩短达到完全胃肠道喂养时间、恢复至出生体质量时间及平均住院天数,并减少费用支出。小儿推拿是施术者直接接触患儿体表以自身之力做有用功的一种疗法。本研究采用廖品东流派观点,早产儿喂养不耐受的基本病机为脾虚,肠胃功能失调,应用的推拿处方中,补脾经有健脾助运之功;清胃经可清肠胃内的乳食积滞,调节上逆的胃气,起到清胃、止吐作用;揉板门可调理脾胃、消食化积;调五脏有协调脏腑功能,促进生长发育之功;腹部操作以推拿刺激胃肠,帮助其蠕动,加速胃肠排空;背部操作有助于增强体质,刺激神经调节作用,调理大便;揉足三里有理脾胃、调气血、主消化、补虚弱之功。以上诸法并用,能发挥补虚泻实、顺应升降、健脾助运、调和肠胃之效。苏定邦等[11]研究表明,捏脊联合腹部按摩有助于改善早产儿喂养不耐受症状;陈亦旋[12]研究表明,小儿推拿早期干预早产儿喂养不耐受具有重要的应用效果,与本研究结论一致,均表明小儿推拿可促进早产儿胃肠道功能加速成熟,增强胃肠动力,促进肠排空,顺利添加奶量,使早产儿喂养耐受。小儿推拿是手法操作,无须设备,是中医康复师的一项基本技能,本研究联合中医康复科,挑选专业精、爱岗敬业、富有爱心的小儿推拿康复师,并统一进行岗前规范化培训。为减少操作对早产儿影响,避免皮肤破损、瘀青等并发症的发生,统一选择上午10:30—11:30进行操作,此时病房较安静,同时操作过程中播放轻音乐,可使操作者情绪安定,早产儿安静。但本研究也存在一些不足,如样本量少,缺乏胎龄28～32周的研究数据,没有开展多中心探究,结论存在局限性,希望以后可与其他新生儿救治中心合作,开展多中心、大样本的随机对照临床试验研究,同时增加客观指标如胃动素(MOT)的监测等[13]。

小儿推拿干预早产儿喂养,可进一步提高早产儿抢救成功率,减少发育迟缓、脑性瘫痪等后遗症。此外,该法的应用一方面可提高县级医院救治能力,扩大医院影响力,提高县域内就诊率,基本实现大病不出县;另一方面减少医疗费用、误工费、交通费和医保基金支出,减少患者医疗费用支出。

综上所述,小儿推拿可促进早产儿胃肠道功能成熟,有利于奶量的顺利添加,缩短达到完全胃肠喂养时间,而且小儿推拿不会增加胃肠道负担,是一种安全、操作简单的中医适宜技术,值得临床推广。