远红外线照射结合扣眼穿刺保护动静脉内瘘血管的效果研究

李青春，冯芸，万承贤

（江西省人民医院1.血液净化中心；2.神经外科， 江西 南昌 330006）

维持性血液透析是终末期肾病（ESRD）病人有效的肾脏替代疗法, 而成熟稳定的动静脉内瘘(AVF)是维持性血液透析患者治疗的生命线[1]。随着我国医疗技术与医保政策逐步完善,患者的透析生命越来越长,血管通路的问题日益突出,许多患者将面临着没有可靠血管通路维持血液透析治疗的窘境。为此如何保护好患者的血管通路，维持其通畅，延长其使用寿命，一直是从事血液透析工作人员的研究热点和难点。本研究通过远红外线结合钝针扣眼穿刺法对维持性血液透析患者动静脉内瘘血管的保护作用，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本课题选取2019 年8 月至9 月在我院肾内科接受动静脉内瘘手术患者60 例，年龄在18～65 周岁，按数字法随机分为对照组30 例和观察组30 例, 要求患者头静脉充盈内径最好在2.5mm 以上、桡动脉内径在2.0mm 以上,内瘘吻合方式采用端-侧吻合为首选。排除患者以下情形：⑴糖尿病晚期皮肤出现严重感染； ⑵病情加重,改用其他透析方式的患者；⑶穿刺部位有慢性皮炎等皮肤病变的患者。两组患者的性别、文化程度、原发病和使用抗凝剂等无明显差异性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 将动静脉内瘘术后30 例患者均采取内瘘手术后4 周以上（内瘘成熟后）开始穿刺,由课题组N4 护士(主管护师以上)做好穿刺前患者内瘘血管的评估工作,并实行专人穿刺,选用GMS16G锐针按传统区域法进行穿刺,每次穿刺前取痂定点锐针穿刺，并且在相同角度(20～25°)、位置进行反复穿刺8 到10 次，穿刺护士感觉内瘘针进入血管无阻力时则证明穿刺隧道已形成了,再改为钝针穿刺。钝针扣眼穿刺法：穿刺使用ABLE（艾贝尔）16G钝针, 由经验丰富的专人穿刺护士先用0.9%氯化钠生理盐水或安尔碘棉球充分湿润穿刺点,严格无菌操作再用安尔碘棉球消毒两遍,中间待干,再用无菌取痂钳轻轻取除血痂,然后消毒皮肤后再行钝针穿刺，以20～25 度进针，进入皮肤后放低角度，旋转将针体送入血管, 采用3 条胶布妥善U 形固定。另外,必须做好患者内瘘血管自我维护宣教。

1.2.2 观察组 在对照组同样方法穿刺的基础上,待穿刺成功后用非热康谱远红外线照射仪进行治疗，将AVF(动静脉内瘘)充分暴露后，远红外线治疗仪与照射部位保持20cm 距离，40 min /次，进入钝针穿刺期仍持续使用远红外线照射治疗,每位患者照射时间为3 个月,帮助隧道完全建立后改为每周一次红外线照射治疗,40 min /次，在透析结束前30min 必须停止远红外线照射治疗。透析结束用无菌纱布按压穿刺点3～5 分钟,在内瘘不出血情况下采用宽胶布固定,同时对患者开展内瘘血管自我维护宣教。

1.3 观察指标 观察两组患者在12 个月后穿刺AVF 一次性成功率、穿刺部位渗血率、拔针按压时间、穿刺时疼痛度、穿刺部位并发症发生率以及A VF 血流量的变化。疼痛度采用疼痛视觉模拟评分( VAS)评估, 得分 0～3 分为“轻度疼痛”，4～6 分为“中度疼痛”，7～10 分为“重度疼痛”。AVF 血流量的变化采用彩色多普勒超声诊断仪测定头静脉 ( 距离内瘘吻合口近心端3～5 cm)壁厚、血流量变化。把远红外线治疗前后的结果进行对比。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0 软件进行统计学分析,计数资料采用表示,两组计数资料比较采用 χ2检验，P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 AVF 一次性穿刺成功率、穿刺部位渗血率、拔针按压时间的比较,观察组一次性穿刺成功率高于对照组,穿刺部位渗血率低于对照组,拔针按压时间短于对照组(P＜0.05)有统计学意义。见表1。

表1 两组患者一次穿刺成功率、穿刺部位渗血率、拔针按压时间比较

2. 穿刺时疼痛度的比较 对照组重度疼痛出现2例，观察组未出现重度疼痛患者，观察组穿刺疼痛度低于对照组(χ2=6.787,P＜0.01),具有统计学意义。见表2。

表2 两组患者穿刺疼痛度比较[n（%)]

2.3 AVF 并发症总的发生率比较,观察组低于对照组(χ2= 7.2,P＜0.01),具有统计学意义。见表 3。

表3 两组患者并发症总的发生率的比较[n（%）]

2.4 AVF 局部血流改善情况,观察组治疗后头静脉壁厚度低于对照组,且血流量大于对照组(P＜0.05),具有统计学意义。见表4。

表4 两组患者局部血流改善情况比较

3 讨论

3.1 国内外动静脉内瘘研究现状 血液透析是目前临床上对终末期肾功能衰竭患者治疗的主要手段[2]随着我国医疗技术与医保政策的逐步完善,患者的透析生命得到延长, 血管通路的问题更显紧迫,许多患者面临没有可靠血管通路维持血液透析治疗的困难。而且老年、 糖尿病患者的血管条件差，容易形成血管狭窄、硬化、血栓、动脉瘤、感染、出血等并发症[3]。临床上糖尿病肾病(DN)病情持续性进展，呈现出逐步升高的态势[4]。国外相关报道只发表如何延长动静脉内瘘使用寿命。Kinnaert P.等研究表明，动静脉[5,6]内瘘的使用寿命60%～65%为 1 年，50%～60%为 2 年，平均 3 年，女性动静脉瘘的存活率低于男性。为此如何保护好患者的血管通路，维持其通畅，延长其使用寿命，一直是从事血液透析工作人员的研究热点和难点。

3.2 远红外线照射治疗原理 远红外线照射治疗,是一种利用红外治疗仪进行高能量光波照射治疗方式。这种光波可穿透人体皮下7cm 进行深层治疗。利用能量守恒原理的，将光波能量转化为人体组织可以利用的生物能量。应用在维持性血液透析治疗患者的AVF 保护中有显著效果[7]。在热力作用的基础上，能更加有效预防AVF 血管狭窄、硬化、栓塞及血流量减少等并发症发生，从而延长MHD患者内瘘的使用寿命，提高透析质量[8]。

3.3 扣眼穿刺方法的临床应用 扣眼穿刺是维持性血液透析患者动静脉内瘘的一种穿刺方法,始于上世纪70 年代的波兰, 之后在欧洲和日本等国得以推崇[9]。美国肾病基金会血管通路临床指南推荐扣眼穿刺为动静脉内瘘穿刺的首选[10]。扣眼法穿刺要求护士持续的一致性穿刺，即三同操作(每次穿刺都是同一进针点、同样的进针角度、同样的进针深度)。理想的方法是固定一名有经验的护士进行穿刺，直到扣眼隧道成熟建立为止。

远红外线结合钝针扣眼穿刺法对维持性血液透析患者动静脉内瘘有较好的保护作用， 可提高动静脉内瘘的使用寿命。有报道表明,采用非热康谱红外线照射对MH D 患者AVF 进行护理，可大大降低内瘘并发症发生率， 利于AVF 血管内径与血流量建立，保证血透顺利进行[11，12]。

本研究结果显示,我院用远红外线结合钝针扣眼穿刺法穿刺对维持性血液透析患者动静脉内瘘研究有较好的保护作用，明显降低头静脉壁厚度，改善其局部血流，有效提高一次穿刺成功率，减少穿刺点渗血率、拔针按压时间、疼痛度及并发症发生率，为患者节省了远期修瘘的医疗费用，值得在临床推广实践。