重症颅脑损伤患者术后迟发性颅内出血发生现状及影响因素研究

林昌福

重症颅脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)是较为严重的脑外科疾病，临床主要表现为意识障碍、肢体瘫痪以及恶心呕吐等症状，多由车祸、高处摔伤等重大外力所致，具有较高病死率及致残率，严重威胁患者生命安全及生活质量[1]。目前临床上主要采用颅脑手术治疗STBI，其存在较多术后并发症，迟发性颅内出血 (delayed intracranial hemorrhage，DICH)即为其中之一，如不及时处理可波及脑脊液以及周围组织，也是导致STBI患者术后死亡的主要原因[2]。STBI患者术后发生DICH后可导致住院及治疗时间延长，不仅加重患者疼痛，同时也会增加患者经济负担[3]。故积极探讨关于STBI患者术后发生DICH的影响因素显得至关重要。鉴于此，本研究旨在探讨STBI患者术后DICH发生现状及影响因素，以期改善STBI手术患者预后。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018年1月至2020年1月收治的70例STBI患者临床资料，其中男33例，女37例；年龄32～56岁，平均年龄(42.13±6.85)岁；病程6～12 h，平均病程(9.01±1.13)h。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准 纳入标准：均经头颅CT确诊为STBI患者；临床资料完整无缺失。排除标准：既往STBI手术史患者；伴血液系统异常患者；伴免疫功能障碍患者；伴精神功能异常患者。

1.3 方法 所有患者均行STBI手术，统计患者术后是否发生DICH，并列出可能影响STBI患者术后发生DICH的影响因素：性别(男/女)、年龄、高血压病 史(收 缩 压≥140 mmHg，舒 张 压≥90 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa，曾经临床确诊为高血压且接受过对症治疗判定为具有高血压病史)、术前格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分(GCS评分分为语言反应、睁眼反应及肢体运动3个方面，满分为15分，得分与患者意识状态呈正相关)[4]、多部位颅骨骨折(CT检查结果显示患者颅骨骨折处≥4)、术前CT检查结果(有无脑挫伤、蛛网膜下腔出血、气颅)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件分析数据，对所有计量资料作Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的以(±s)表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验；危险因素采用多项Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后DICH发生情况 70例STBI患者中发生DICH有22例，发生率为31.43%。

2.2 STBI 患者术后发生DICH 的单因素分析STBI患者术后发生DICH可能受是否具有高血压病史、是否发生多部位颅骨骨折与脑挫伤影响(P＜0.05)。见表1。

2.3 影响STBI患者术后发生DICH的多因素分析经Logistic回归分析得出，高血压病史、多部位颅骨骨折及脑挫伤均为影响STBI患者术后发生DICH的影响因素(OR＞1，P＜0.05)。见表2。

表1 STBI患者术后发生DICH的单因素分析[n(%)，(±s)]

表1 STBI患者术后发生DICH的单因素分析[n(%)，(±s)]

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表2 影响STBI患者术后发生DICH的多因素分析

3 讨论

STBI是一种常见且多发的危重疾病，致死率较高，且会对患者中枢神经功能造成伤害，即使手术后也难以完全治愈，从而导致患者术后偏瘫[5]。STBI患者术后易产生DICH，导致患者需二次治疗，增加患者经济负担，不利于患者预后[6]。因此，对于术后DICH产生的影响因素进行探讨并予以相对应预防措施可有效提升患者治疗效果。

本研究结果显示，经单因素及多项Logistic回归分析得出，高血压病史、多部位颅骨骨折及脑挫伤均为影响STBI患者术后发生DICH的影响因素，表明术前具有高血压病史、发生多部位颅骨骨折及脑挫伤的STBI患者术后发生DICH风险较高，临床可据此进行合理干预以降低术后DICH发生率。分析其原因在于，STBI患者术后产生DICH的主要原因是患者由于颅脑损伤导致其颅内产生压迫，手术治疗虽可缓解压迫，但术后仍会产生DICH，且伴随颅脑受损时间延长，颅内微血管功能会发生障碍，导致原发性出血[7-8]。而术前具有高血压病史患者因颅内血管狭窄引起其弹性增加，会导致患者血压下降，而血压变化易导致患者颅脑内血管硬化，造成血管破裂，导致DICH发生[9]，因此，对于术前具有高血压病史患者，围术期应密切关注其血压变化，予以适当血压干预措施，保证患者预后良好。存在多部位颅骨骨折的STBI患者由于颅脑内出血点较多，导致术中对颅脑减压后止血难度较高，部分出血点由于有效止血措施可能暂时性停止出血，待手术结束后可能产生二次出血，因此术者术中应做到对各出血点止血彻底后方可结束手术。此外脑挫伤STBI患者由于其颅脑内常可见不同程度淤血、水肿以及点状出血部位，部分病情严重患者可能产生局部组织液化，进而引起局部坏死，而液化组织逐渐吸收囊变，导致四周胶质增生，蛛网膜增厚并与脑组织形成粘连，最终导致脑瘢痕产生[10]，患者术后由于颅脑内压迫暂时消失，因此也导致脑瘢痕产生破裂可能，最终导致术后DICH发生。因此术者术中应彻底清除坏死脑组织，降低术后DICH发生率。

综上所述，术前具有高血压病史、发生多部位颅骨骨折及脑挫伤的STBI患者术后发生DICH风险较高，临床可据此进行合理干预以降低术后DICH发生率，改善患者预后。