2016-2019年医院革兰阴性菌耐药性的相关因素分析及防控对策

卿常春

作者单位： 541300 广西壮族自治区兴安县人民医院药剂科

抗菌药物的选用是防控和诊疗感染性疾病最有效的途径，但不断有更新的研究数据提示细菌的耐药现象越来越严重，国外研究证实，使用抗菌药物越多,越有可能诱发细菌耐药与耐药菌株定植,甚至可造成耐药菌感染的暴发流行[1-3]。为进一步分析医院革兰阴性菌耐药变化趋势与抗菌药物种类和使用量、临床诊疗路径的影响因素的相关性。本文就广西壮族自治区兴安县人民医院2016-2019年常用抗菌药物的种类、使用量、主要革兰阴性致病菌的耐药结果和耐药感染的危险因素进行汇总统计。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从广西壮族自治区兴安县人民医院临床LIS及HIS管理系统抽取2016-2019年抗菌药物名称、实际使用情况；收集2016-2019年检验科微生物室监测患者病原菌耐药数据，包括各临床科室的标本送检数量、标本来源及常见革兰阴性菌的耐药数据等。

1.2 方法 按照世界卫生组织推荐的限定日剂量(defined daily dose,DDD)、2011年《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》和药品说明书用法用量，统计抗菌药物的消耗量、使用量(DDDs)。运用SPSS 24.0统计软件对抗菌药物的DDDs值和耐药率进行相关因素分析。|r|>0.8表示强相关，|r|<0.3表示弱相关；收集每例患者的基本情况、基础疾病、侵入性操作、有无入住重症监护病房、有无长期卧床、阳性菌株的药敏回报等指标。

2 结 果

2.1 细菌的分布及分离情况 2016-2019年临床科室微生物送检数量26 483份，培养出病原菌菌株数量共计3 789株，2016年909株，2017年846株，2018年949株，2019年1 085株，呈逐年上升的趋势，且检出病原菌主要为革兰阴性菌，占68.38%(2 591/3 789)。3 789株病原菌分别取材于痰、尿、血、导管、引流液、伤口分泌物、粪便等，其中痰液分离的菌株最多，为2 629株(69.39%)，其次为尿液625株(16.50%)，表明病原菌感染最易发部位为呼吸道，其次为泌尿道。病原菌在血液中的分布有逐年增加的趋势。临床分离最多的细菌菌株是大肠埃希菌(867株)，肺炎克雷伯菌(368株)，产ESBLs大肠埃希菌菌株464株，占53.52%(464/867)，产ESBLs肺炎克雷伯菌菌株141株，占38.32%(141/368)。见表1、表2。

表1 2016-2019年病原菌标本分布情况

表2 前4位革兰阴性菌检出数及ESBLs产率情况

2.2 常用抗菌药物DDDs 头孢哌酮舒巴坦DDDs于2016-2018年逐渐下降，于2019年升高；哌拉西林钠他唑巴坦DDDs逐渐升高；头孢他啶因厂家供货原因，波动较大。见表3。

表3 2016-2019年我院常用抗菌药物DDDs

2.3 致病菌耐药情况 大肠埃希菌对阿米卡星、左氧氟沙星、头孢他啶的耐药率2016-2018年逐渐降低，并于2019年上升；铜绿假单胞菌对左氧氟沙星、头孢他啶于2016-2018年逐渐下降，并于2019年上升，对阿米卡星、美罗培南于2016-2018年逐渐升高，并于2019年下降。见表4。

表4 2016-2019年前4位革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 [株(%)]

2.4 细菌耐药性与DDDs相关性 大肠埃希菌对产ESBLs菌株耐药率与左氧氟沙星、美罗培南DDDs呈相关性(r=-0.769，P<0.01；r=-0.599，P<0.05)；美罗培南DDDs与大肠埃希菌对美罗培南、左氧氟沙星、头孢他啶的耐药率呈相关性(r=0.555,P<0.05；r=-0.771,P<0.01；r=-0.734,P<0.01)；左氧氟沙星DDDs与大肠埃希菌对阿米卡星的耐药率呈相关性(r=-0.721，P<0.01)。肺炎克雷伯菌对阿米卡星的耐药率与阿米卡星的DDDs呈相关性(r=-0.725，P<0.001)。鲍曼不动杆菌对头孢他啶的耐药率与美罗培南和阿米卡星的DDDs呈相关性(r=-0.443、0.547，P<0.05)；鲍曼不动杆菌对头孢哌酮钠舒巴坦钠的耐药率与美罗培南DDDs呈相关性(r=0.900，P<0.001)。铜绿假单胞菌对产ESBLs菌株耐药率与头孢他啶DDDs呈相关性(r=-0.562，P<0.05)，铜绿假单胞菌对产ESBLs菌株耐药率与阿米卡星DDDs呈相关性(r=-0.300,P<0.05)；铜绿假单胞菌对哌拉西林钠他唑巴坦、左氧氟沙星的耐药率与美罗培南DDDs呈相关性(r=-0.576、-0.640，P<0.05)。见表5-8。

表5 2016-2019年大肠埃希菌对抗菌药物耐药率与DDDs相关性

表6 2016-2019年肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率与DDDs相关性

表7 2016-2019年鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药率与DDDs相关性

表8 2016-2019年铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率与DDDs相关性

2.5 产ESBLs酶耐药感染发生率 采集培养细菌呈阳性并两次以上为同一菌株患者,在病原菌耐药感染危险因素中发现，患者年龄、住院时间、入住ICU时间、抗菌药物使用时间、抗菌药物种类、β内酰胺酶抑制剂使用时间、碳青霉烯类的使用、侵入性操作时间均与病原菌耐药感染有关。见表9。

表9 产ESBLs酶耐药感染发生率分析 [例(%)]

2.6 产ESBLs酶耐药相关因素Logistic回归分析 以病原菌耐药感染为因变量，将耐药感染单因素相关联的变量设为自变量，以α=0.05为水准代入Logistic回归模型，选用Logistic回归法分析其耐药感染的危险因素。抗菌药物使用时间(15～30 d)、年龄(45～64岁)、住院时间(30～59 d)、侵入性操作时间(15～30 d)、碳青霉烯类使用时间(≥30 d)、β内酰胺酶抑制剂使用天数(≥30 d)、抗菌药物种类(三种)是影响产ESBLs酶耐药的危险因素。见表10。

表10 产ESBLs酶耐药相关因素Logistic回归分析

3 讨 论

自实施一系列管理专项整治活动和抗菌药物合理应用以来，按照上级的文件要求及本院的实际情况，严格拟定了医院抗菌药物使用控制指标，有效降低细菌耐药率和保障患者用药安全，近年来我院抗菌药物的使用强度均能保持在规定的范围，但随着医院病床数的增加及住院患者增多，抗菌药物DDDs保持持续上升趋势。本文调查显示，β内酰胺类药物品种多、抗菌谱广、疗效可靠、毒性低，使用量最大，在临床应用较多，其中哌拉西林钠他唑巴坦连居3年抗菌药物使用量之首，头孢哌酮钠舒巴坦DDDs居第二位。喹诺酮类药物与其他抗菌药物不存在交叉耐药性，具有良好的药代动力学特点，而且抗菌作用强、毒性较低、不良反应少[4-5]。治疗革兰阴性菌感染的最后一道防线的抗菌药物使用仅可选择碳青霉素类抗菌药物，其对β内酰胺酶稳定，具有抗菌作用强、抗菌谱广的特点。碳青霉素类抗菌药物使用量呈增长的趋向。

细菌耐药监测工作的重要性毋庸置疑,但其意义不应仅停留在数据报表上,还要对革兰阴性菌耐药监测数据进行动态、长期地分析,提升多重耐药菌防控和对耐药性变迁、预警的能力[6]。为更好地应对病原菌耐药带来的危害,临床药学学科应积极实施综合性强的治理策略和措施，创新管理模式，在病原菌耐药监测工作中形成协力。原国家卫生计生委在《关于印发遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020)的通知》中明确提出要建立多学科合作的细菌耐药监测体系[7],在具体实践中可通过整合临床科室、感染性疾病科、临床微生物实验室、药学部门、医院感染管理部门等多方面专业技术力量,开展合理使用抗菌药物、深度监测细菌耐药等工作,定期发布监测分析报告,积极将监测结果用于规范和改进临床诊疗[8]。

成立信息化程度较高的闭环式管理团队，临床药学学科应积极探索抗菌药物使用信息化管理流程。依托信息管理平台功能模块为载体，积极参与耐药细菌的监测、防控工作。临床药师应积极参与病种的诊疗路径过程，对发生的感染相关情况进行监测预警,对重点科室、重点监测人群进行综合监测和目标监测。同时,通过定性指标、定量指标相结合,进一步完善临床药学服务的管理工作指标考核体系,定期对临床药学服务工作进行效果评估,按照PDCA循环管理工作思路,持续改进革兰阳性菌耐药的预防与控制工作。

临床药师理应按照微生物实验室回报的药敏结果作为抗菌药物用药指导。严格遵守《抗菌药物临床应用指南》和《抗菌药物应用指导原则(2015版)》，选用抗菌药物要有明确的临床指征。全面掌握所用抗菌药物的适应证、药物代谢动力学/药效动力学特点，以期用最少的抗菌药物种类和剂量，最大限度地治愈疾病。在保证安全情况下，尽量降低抗菌药物使用率，尤其是控制预防性使用抗菌药物，在抗菌药物使用前取合格的标本送检，尽量参考药敏试验结果调整抗菌药物使用方案[9]。通过改变抗菌药物管理模式，调控临床流通使用抗菌药物的种类，从而避免革兰阴性菌细菌对抗菌药物产生耐药，阻断病原菌耐药性发展过程或改变其流行趋势，有效防治病原菌耐药性的发生发展。构建“循环用药”模式，可望阻断或延缓致病菌的耐药性发展过程[10]。

综上所述，革兰阴性菌的耐药菌感染与其危险因素关系紧密，在临床诊疗过程中，要重视有危险因素的高危患者，缩短住院时间、合理选用抗菌药物及糖皮质激素，依据病情尽早减少侵入性操作，以延缓革兰阴性致病菌菌株的耐药菌产生。虽然有多种因素参与改变细菌的耐药性，但不可忽视抗菌药物的使用量持续改变一些病原菌对抗菌药物的耐药性。临床医师选用抗菌药物时，要充分参照本院细菌耐药性的特点和细菌药敏试验结果，尽量选择抗菌药物使用量与细菌耐药率呈负相关或无关的种类药物，合理选用抗菌药物的种类和用法用量，从而延缓致病菌产生耐药性。