鼻内镜下鼻咽坏死清创术治疗鼻咽癌放疗后鼻咽坏死的临床效果

林炳榜，李玲国

作者单位： 352000 福建省宁德市，宁德师范学院附属宁德市医院耳鼻咽喉头颈外科

放疗是临床常用于治疗鼻咽癌的手段，治疗效果较显著，但放疗对人体的危害性较大，治疗后极易引发各种并发症。鼻咽坏死是鼻咽癌患者经放疗后常见的并发症之一，病变期间患者多会出现剧烈头痛、鼻腔恶臭等症状，若未及时进行治疗，待病情发展到一定程度，极有可能引发鼻咽大出血，影响患者的正常生活。既往研究中，临床多是在抗感染、鼻咽局部用药治疗的基础上，对该类患者开展常规冲洗治疗，这虽能取得一定的效果，但复发的几率较大，预后欠佳[1]。随着我国内镜设备与技术的不断完善，鼻内镜下鼻咽坏死清创术逐渐步入人们的视野，该术式具有操作简单、创伤性小等特点，近几年在临床上的应用较广泛[2]。基于此，本文选取医院收治的鼻咽癌放疗后鼻咽坏死患者100例分组治疗，分别采用常规冲洗和鼻内镜下鼻咽坏死清创术的方式治疗，并对这2种治疗方法在鼻咽癌放疗后鼻咽坏死的临床效果进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过回顾性分析的方式，选取2015年7月-2019年7月宁德师范学院附属宁德市医院收治的100例鼻咽癌放疗后鼻咽坏死患者临床资料，根据治疗方法不同将其分为观察组和对照组，各50例。观察组男27例，女23例；年龄31～76(52.42±2.58)岁；鼻咽癌放疗后鼻咽坏死时间2～16(7.63±1.21)个月。对照组男26例，女24例；年龄30～74(52.36±2.61)岁；鼻咽癌放疗后鼻咽坏死时间2～15(7.56±1.23)个月。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)经病理活检确诊为鼻咽坏死的患者；(2)鼻窦内窥镜下明显可见鼻咽局部组织变性或缺损；(3)存在鼻腔恶臭、剧烈头痛等临床症状的患者。排除标准：(1)鼻咽癌复发者；(2)凝血功能障碍者；(3)坏死范围超过蝶骨大翼者。

1.3 方法 2组患者治疗前需对鼻咽坏死组织进行病理活检，根据其活检结果明确患者是否存在鼻咽癌局部引起的癌性溃疡，同时还需要对坏死渗出物进行细菌培养和药敏试验。经病理活检结果确诊患者为鼻咽癌放疗后鼻咽坏死后，即可进行治疗。

1.3.1 对照组：实施鼻内镜下冲洗治疗。嘱患者保持坐位，采用1%～2%过氧化氢溶液(广东恒健制药有限公司生产，国药准字H44023919)500 ml冲洗鼻咽腔，随后再使用生理盐水250 ml冲洗鼻咽，每天2～3次。

1.3.2 观察组：手术患者通过气管插管的方式实施全麻，若患者存在张口受限，需在术前对其行气管切开处理。麻醉后采用0.1%肾上腺素收缩鼻甲，于鼻内镜下观察患者鼻咽部，并采用鼻内镜自带切割吸引器完全清除坏死组织，清创完毕后采用1%～2%过氧化氢溶液反复冲洗创面，随后再使用大量生理盐水冲洗鼻咽腔，于患处喷洒重组人碱性成纤维细胞生长因子溶液，促进坏死面的愈合。另外还需使用碘仿纱条填塞1周左右，1周后于鼻内镜下拔除纱条即可。

1.4 观察指标与疗效评定标准 (1)临床疗效。显效：无头痛、鼻腔恶臭等临床症状，创面完全消失；有效：头痛、鼻腔恶臭等症状较轻，鼻咽坏死组织面积缩小；无效：鼻腔恶臭、头痛等临床症状未改善，鼻咽坏死组织面积存在扩大迹象。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)分别在治疗前及治疗1周后，采用NRS疼痛数字评分量表对2组患者的疼痛程度进行评定，分值0～10分，分数越高表示疼痛越严重，其中0分表示无痛、1～3分表示轻度疼痛、4～6分表示中度疼痛、7～9分表示重度疼痛、10分表示剧烈疼痛。(3)对患者进行1年的随访，比较2组疾病复发率。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组总有效率为96.00%高于对照组的82.00%，差异有统计学意义(χ2=5.005，P=0.025)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 NRS评分比较 治疗前2组NRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1周后，2组NRS评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.01)。见表2。

表2 2组患者治疗前后NRS评分比较分)

2.3 复发率比较 随访1年，观察组患者疾病复发率为4.00%(2/50)，低于对照组的18.00%(9/50)，差异有统计学意义(χ2=5.005，P=0.025)。

3 讨 论

鼻咽坏死的发病机制较为复杂，临床目前仍未明确，可能与放疗的照射方式、剂量使用以及局部防护等因素相关，临床表现为鼻腔恶臭、剧烈头痛等[3]。目前临床仍未对鼻咽坏死的临床分型制定相应的标准，但有学者称，可根据其病变严重程度分为3个阶段，其中第一阶段指坏死表浅、鼻咽黏膜出现缺血变性的病变时期；第二阶段指坏死组织面积已扩大至鼻咽深部，逐渐累及肌肉、脂肪等正常组织；第三阶段指颅骨骨质已出现坏死的情况，同时还有可能伴随骨髓炎[4]。既往研究中，临床多通过常规冲洗的方式治疗该疾病，由于第一阶段的患者坏死组织面积较小，且坏死表浅，通过冲洗的方式进行治疗即可清除坏死组织，但第二、第三阶段的坏死组织面积较大，坏死表深，仅通过冲洗的方式较难完全清除坏死组织。内镜下鼻咽坏死清创术是治疗鼻咽坏死的常见方法之一，在内镜下对患者开展手术，可获取清晰的手术视野，以便主刀医师更好地观察到患者的鼻咽坏死情况及其坏死范围，随后利用鼻内镜自带切割吸引器对鼻咽坏死组织进行清理，可确保坏死组织完全被清除，有助于进一步提高患者的临床治疗效果。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组。结果说明，通过鼻内镜下鼻咽坏死清创术的方式，对放疗后引发鼻咽坏死的鼻咽癌患者进行治疗，可提高其治疗效果。本结果还显示，治疗后，观察组患者NRS评分明显低于对照组。由此可见，在鼻内镜下对鼻咽癌放疗后鼻咽坏死的患者开展鼻咽坏死清创术，能够降低患者的疼痛感。究其原因，在鼻内镜下对患者实施清创术，其手术视野较好，有利于主刀医师完全清除坏死组织，直至显露出新鲜的创面，可延缓病情的进展[5]。除此之外，在手术结束后采用过氧化氢溶液冲洗，并在新鲜创面喷洒重组人碱性成纤维细胞生长因子溶液，可加快创面愈合速度，有助于进一步促进患者的康复，使得其剧烈头痛、鼻腔恶臭等症状尽早消失。本结果显示，观察组患者的疾病复发率低于对照组。由此可见，在鼻内镜下对鼻咽癌放疗后鼻咽坏死的患者开展鼻咽坏死清创术，可降低患者复发的风险。究其原因，在对鼻咽癌患者开展放射治疗后，患者自身的免疫力将呈下降的趋势，再加上鼻咽部内环境适宜细菌生存，鼻咽部内易出现细菌大量增殖的情况，常规冲洗治疗的方式在对第二、第三阶段的鼻咽坏死患者进行治疗时，无法彻底清除坏死组织，导致鼻咽坏死区域逐渐形成适宜细菌生长的环境，易导致患者出现感染的症状，从而加大鼻咽坏死复发的风险。另外，在对鼻咽癌放疗后鼻咽坏死患者开展鼻内镜下鼻咽坏死清创术时，还需注意以下几点问题，才能进一步提高治疗的安全性，从而达到提高治疗效果的目的：(1)术前采用MRI对患者的病灶部位进行检查，观察患者是否存在肿瘤复发情况，并对坏死灶与颈内动脉的关系进行判断；同时还需通过气管切开的方式对患者进行麻醉，手术开始前提前配血备用。(2)若手术过程中病灶部位出现出血而导致术野模糊，应立刻停止手术，并采用纱布进行填塞，如有必须可再次实施鼻咽清创术；此外，手术过程中需尽量使用切割吸引器，切勿使用钳撕扯病灶组织或其他正常组织。(3)针对颅底骨坏死者，手术过程中还需为其清除蝶窦周边组织，避免颅内动脉受损。(4)手术结束后，需及时将患者送至重症监护室，并帮助患者清洗鼻咽，避免鼻咽或鼻窦出现细菌感染。(5)针对鼻咽癌放疗后大出血患者，避免开展鼻咽清创术。

综上所述，针对放疗后引发鼻咽坏死的鼻咽癌患者，在鼻内镜下实施鼻咽坏死清创术，不仅能够缓解患者剧烈头痛的症状，还能降低其咽部坏死复发的风险，治疗效果显著。