右美托咪定复合瑞芬太尼麻醉在纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管中的应用

张引，李晓红

作者单位： 233000 安徽省蚌埠市，蚌埠医学院第一附属医院麻醉科

困难气道插管在临床麻醉时经常遇到，且具有一定的特殊性，需要麻醉者操作技术十分熟练[1]。气管插管刺激为较常见的一类应激反应，患者麻醉后需保留自主呼吸以抑制强烈的应激性插管反应。若反复气管插管，极易引起咽喉及气道黏膜损伤，严重者可能因为缺氧而丧命。因此，使患者处于较清醒的状态再进行气管插管，可直接规避循环功能障碍及呼吸抑制问题，让患者保持自主呼吸，有利于后续的治疗及预后。临床上常用镇静镇痛药物使其达到抑制患者应激反应、降低血流动力学的剧烈波动的目的[2-3]。传统药物如丙泊酚、咪唑安定和芬太尼具有一定的镇静作用，但同时可能出现镇静过度和呼吸抑制的作用，最终致使困难气道患者出现通气不足的风险性大大增加[4-5]。因此，采取有效的麻醉方式完成较安全的清醒气管插管，以此保障患者的生命安全具有重要意义。新型镇痛药瑞芬太尼是一个超短效的阿片类药，具有起效迅速、镇痛作用强等优势[6]。右美托咪定具有镇痛镇静的效应，可抑制患者围术期应激反应，维持血流动力学稳定[7]。临床研究指出，使用右美托咪定复合瑞芬太尼进行麻醉诱导，可有效降低诱导期血流动力学的剧烈波动，以及躁动、呛咳、恶心、插管知晓发生率有所降低。本研究观察右美托咪定复合瑞芬太尼麻醉在纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管中的应用效果，为临床干预提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月-2020年3月于蚌埠医学院第一附属医院诊治的困难气道患者82例，利用中心分组方式均分为研究组和对照组各41例。研究组男23例，女18例；年龄18～71(40.67±3.75)岁。对照组男22例，女19例；年龄17～70(40.52±3.68)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)无习惯性鼻衄者、神志不清者；(2)无心、脑血管疾病患者或肝肾功能不全者；(3)无长期服用镇静剂者及对此类药物过敏史者。排除标准：(1)鼻腔畸形及鼻腔内组织增生者；(2)近期呼吸道感染者；(3)体质指数>30 kg/m2，难以合作的患者；(4)重大血液病、免疫性疾病和感染性疾病者。

1.3 方法 2组均术前禁食8～10 h，入室后开放外周静脉，予以鼻导管吸氧(3 L/min)支持。局部麻醉后，行左桡动脉穿刺并置管测压，建立生命体征监护，其中常规监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)和呼吸频率(RR)，同时气管导管上用奥布卡因凝胶涂抹润滑备用。常规行鼻部、口咽部表面麻醉，使用呋麻滴鼻液，穿刺环甲膜之后，给予2%利多卡因3 ml麻醉。对照组应用丙泊酚(西安力邦制药有限公司生产，国药准字H20040300，规格：50 ml ∶500 mg)1.5 mg/kg泵入3 min左右结合瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20143314,规格：1 mg)加入生理盐水，将其稀释到20 μg/kg，以0.5 μg/kg为标准剂量泵入3 min[8-10]。而研究组应用右美托咪定(辰欣药业股份有限公司生产，国药准字H20130027,规格：2 ml ∶0.2 mg)加入生理盐水，将其稀释到4 μg/kg后按1 μg/kg定量经静脉泵入，时间为15 min,同时结合瑞芬太尼，将其用生理盐水稀释至20 μg/kg后按0.5 μg/kg定量经静脉泵入，时间为3 min[11-12]。2组输注结束均立即行纤支镜引导下经鼻气管插管，插管成功后观察5 min后给予气管导管接麻醉机吸氧治疗。

1.4 观察指标 比较2组患者的血流动力学，在入室时(T0)、给药前(T1)、给药后10 min(T2)、给药结束时(T3)、插管前(T4)、插管时(T5)、插管完成时(T6)、插管完成后1 min(T7)、插管完成后5 min(T8)不同时间点的SpO2、HR、RR及MAP变化。比较2组患者的插管反应(躁动、呛咳、恶心)及插管知晓情况。

2 结 果

2.1 不同时间点的血流动力学比较 T0、T1时，2组的SpO2、HR、RR和MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2～8时，2组HR、MAP呈降低趋势，且均明显低于T0、T1时，差异均有统计学意义(P<0.05)；与T0相比，2组T1～8时间点的SpO2未出现明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，同时2组T0～8时间点的SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；与T0相比，研究组T1～8时的RR未出现明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组T2～8时RR相较于T0～1时出现降低趋势，且对照组RR明显低于同期研究组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者不同时间点的血流动力学比较

2.2 插管反应及插管知晓情况比较 研究组的躁动、呛咳、恶心、插管知晓发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者插管反应及插管知晓情况比较 [例(%)]

3 讨 论

困难气道包括面罩给氧困难及直接喉镜下气管内插管困难，一直以来均是麻醉医师较棘手的问题[13]。在患者围术期间极易出现应激反应，引发循环功能障碍及呼吸抑制问题，进而影响患者的治疗效果及预后。若对患者反复行气管插管或处理不恰当，极易造成气道黏膜损伤和喉部水肿，严重者还将出现缺氧、心律失常及心跳骤停等并发症。由于困难气道具有特殊性，气道具有不可控性，且其发生率为1%～18%，因此在患者围术期间的操作需尤为注意，以降低困难气管插管的发生率，更好保障患者的生命安全[14]。有研究发现，术前充分了解患者身体状况，予全方位评估，提前做好气道管理预案的选择，对困难气道的处理可能有良好的效果。目前，对患此疾病者可借助光棒、纤支镜和气管切开等方式，尽量选择保留自主呼吸，清醒气管插管，降低出现躁动、呛咳、恶心等插管应激反应的发生率，防止可预料的困难气道变成急症气道[15]。传统以纤维支气管镜操作方式难度较大，且其刺激性会引起血流动力学的剧烈变化，还会引起一系列的应激性插管反应，对手术产生了较大的干扰。心脑血管疾病患者经传统的纤维支气管镜方式操作，往往会造成心脑脏器的负担，严重者还将增加患者病死率。因此，采取有效的麻醉方式完成较安全的清醒气管插管，使患者保留自主呼吸以抑制强烈的应激性插管反应尤为关键。

有研究证实，右美托咪定是一种安全、有效的困难气道插管诱导药物，主要机制是抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，使患者维持平稳的呼吸状态，近几年被大量用于临床麻醉工作中[16]。右美托咪定具有镇痛、镇静的效应，常与阿片类药物联合使用，可有效降低静息分钟通气量，保持呼吸频率不会出现明显变化。同时减少喉镜窥喉和气管插管引发的一系列躁动、呛咳、恶心等应激反应[17-19]。瑞芬太尼是临床上第一个超短效阿片类药，有起效迅速、镇痛强、消除快等作用，同时停输10 min后自主呼吸便可恢复，为患者提供足够的镇痛和良好的麻醉可控性[20]。对此，本研究对82例困难气道患者给予不同的给药方式进行研究分析。本研究结果显示，T0、T1时，2组的SpO2、HR、RR和MAP比较差异无统计学意义；T2～8时，2组的HR、MAP呈降低趋势，且均明显低于T0、T1时；与T0相比，2组T1～8时间点的SpO2未出现明显变化，同时2组T0～8时间点的SpO2比较差异无统计学意义；与T0相比，研究组T1～8时的RR未出现明显变化，同时对照组T2～8时RR相较于T0～1时出现降低趋势，且对照组RR明显低于同期研究组。研究组的躁动、呛咳、恶心、插管知晓发生率均低于对照组。

综上所述，右美托咪定复合瑞芬太尼麻醉在纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管中的应用效果显著，不会造成严重应激反应，具有较高的临床运用价值。