公立医院运营管理背景下成本管理的有效措施研究

田婧 邢台市第三医院

2020年12月21日国家卫生健康委、国家中医药管理局印发《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，指出成本管理是提升公立医院运营管理水平的重要工具，是保证公立医院运营管理科学化、规范化、精细化的前提和基础。公立医院成本是指以医院为成本归集对象发生的人力资源、房屋建筑物、设备、材料、无形资产及其他消耗。医院成本管理是指为实现既定的医院成本目标，采取预算管理、成本核算、成本分析、成本控制和绩效考核等措施，对成本消耗进行控制和优化的过程。

一、成本管理过程及现状介绍

成本管理活动涵盖医院经济活动的全过程，是医院开展医疗、科研、教学等活动的物质基础。涉及预算管理、成本核算、成本分析、成本控制和绩效考核等过程。

（一）预算管理

《公立医院全面预算管理制度实施办法》要求公立医院将所有收支活动纳入预算管理范围。预算是医院成本管理活动的基础，按照“以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点”的原则，可以控制医院支出的整体规模。通过预算的编制、审批、执行、监控、分析、考核等预算管理环节对医院的经济资源进行分配、控制，为年度工作目标的完成提供了资金保障。目前公立医院基本已实现支出预算的全覆盖，存在的主要问题是预算编制不够科学，与经济业务活动实质不符的现象，预算作为申请资金的一种方式，往往延续使用上年度的费用支出标准，编制过程没有对业务开展现状、内外部环境进行考察，易导致在预算执行过程发生变化，引发无法完成年度工作任务的风险。

（二）成本核算

医院成本核算是指医院对其开展业务活动中发生的各种耗费，按照确定的核算对象和项目进行归集、分配，计算总成本、单位成本，并向信息使用者提供成本信息的过程。成本核算应以权责发生制为基础，与会计核算周期保持一致，以财务数据为基准进行计算。按照核算对象的不同，成本项目可分类为科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本、按疾病诊断相关分组（DRG）成本。目前公立医院的现状是各医院都开展了科室成本核算，对病种成本、医疗服务项目成本的核算尚未开展或已开展但不够细致。成本核算主要依赖会计核算数据信息的质量和精细程度，成本核算软件大多已使用多年，与其他信息系统无法联通，导致核算工作基础薄弱，成本核算结果准确性不高。

（三）成本分析

成本分析一方面可以通过将医疗收入与人力资源效率，物资消耗使用率、固定成本等进行挂钩，及时反映医院的成本效益情况，为医院了解真实的运营管理水平的提供参考。另一方面在完成各类成本项目核算后，医院结合自身业务特点对成本核算结果进行分析，同年初设定的成本目标进行比较，根据其成本构成情况可以找出影响因素，进而制定控制措施。然而现阶段成本分析工作方法较为简单，一般是针对科室的某一项支出做出与同期、上期情况比较，只考察支出增长的幅度，并未与收入、业务量等数据进行比较，导致成本分析结果片面，甚至偏离了实际情况，无法真实反映科室成本消耗问题，不能为成本控制提供依据。

（四）成本控制

成本控制是通过对医院开展业务过程中所发生的一切耗费进行计算分析，采用一定的方法将资源消耗限定在预定的目标范围之内。主要通过成本分析，找出偏离预算的原因并加以纠正，以实现降低成本耗费的目的。成本控制是医院运营管理最重要的内容，目前成本控制过程中存在的突出问题是没有完善的成本控制制度，控制力度不够，医院进行成本控制更多的是通过财务人员对卫生材料消耗、药品消耗进行限制，重点考核医疗收入中卫生材料支出占比、药品收入占医疗收入比例，将考核结果与科室绩效考核挂钩。更多侧重事后监管。虽然有效减少了诊疗过程中物资的浪费情况，但单纯的强调数据指标导致管理工作较为粗糙。临床医技科室等资源消耗集中的部门，成本控制意识淡薄，成本控制体系没有建立完全，缺乏有效的沟通协调机制。另外影响成本消耗的因素复杂繁多，包括医疗资源配置、就诊流程设计，医疗质量、耗材药品的采购、人员工资的定价方法等等，单一的成本控制方法已经不能满足成本控制工作的需求，急需对工作方法进行创新和优化。

（五）绩效考核

绩效考核通过将科室年度目标数据化，通过结果考核对科室完成情况进行评判，并采取奖惩措施，目的是促进医院年度工作目标的达成。传统的绩效考核单纯的以追求规模扩张和医院收入增长为目标。导致医院盲目进行规模扩张，增加床位。由于没有充分考虑市场需求和医院功能定位，导致床位空置。开展诊疗活动不考虑成本效益原则，增加固定资产购置，导致大量医疗设备闲置，造成医疗资源浪费。对于成本消耗绩效考核往往采用“一刀切”标准，例如对卫生材料实施定额消耗管理，将所有临床科室按照一样的成本消耗标准进行比较。然而实际情况是各类型科室对于成本消耗的需求情况不同，内科一般是药品支出占比较大，外科一般是手术耗材、医疗设备消耗占比较大。采用同一标准进行衡量，往往难以令临床科室信服，绩效考核结果失去权威性，考核过后奖惩制度执行难度大。

二、优化成本管理方法

（一）实现全面预算管理，加强成本管理的事前控制作用

医院成本构成情况复杂、涉及面广、变化性强，想要从全局控制医院整体运营成本，就必须建立横向到边纵向到底的全面预算管理制度，将全部收支纳入年度预算进行管理，将全部科室作为预算管理单元。通过事前对科室支出进行严格审核，确定预算项目目标、开支范围、支出标准，将成本变化控制在最小的范围内，将所有预算项目汇总形成年度总预算，进而可以准确把握未来经营活动的整体支出规模，合理调配医院资源保证重点支出，实现医院的工作目标和发展规划。在日常运行过程中，坚决做到“无预算不支出，有预算不超值”，确保医院经济活动按照年初预算的设定开展，发挥事前控制作用。

（二）细化成本核算工作，提高精细化管理水平，设立兼职成本核算员

细化成本核算首先应强化数据信息质量，细化成本基础数据记录工作。财务部门按照会计周期进行成本核算工作，准确记录各级各类科室的直接成本，按照科学的比例对间接成本进行分摊。人事部门及时更新人员信息、薪酬变化等情况；后勤部门做好水、电、维修等费用的消耗情况登记；物业部门做好保洁、辅医、布草洗涤等外包业务工作量统计工作；资产管理部门做好科室固定资产特别是医疗设备使用、维护、报废的信息维护工作；库房做好科室药品、耗材领用登记；信息部门维护好HIS 系统等信息数据，并开放各类管理软数据接口，优化升级成本核算软件。设立临床科室兼职成本核算员，按照医院成本核算的要求，报送本部门数据，并确保报送数据的及时性、准确性，主动接受医院关于成本管理方面的相关培训，做好本部门成本数据统计计算工作。

（三）完善成本分析机制，确保成本分析的真实性、时效性、全面性

升级成本分析软件，建立与医院各信息模块互联互通机制，通过自动调取信息系统数据，保证核算数据质量。同时利用信息系统优化核算速度，提高成本分析效率，避免分析时间过长导致的分析结果失去效用。完善成本分析指标，制定诸如科室收入成本率、人均成本、人均收入、每医生平均门诊人次、平均住院日、病床周转率等指标。将成本消耗与科室业务活动相结合，通过比较收入与支出增长水平，找出成本管理较弱的科室，帮助科室找到成本管理的薄弱环节并提出改进方案。拓宽成本分析的广度，充分考虑医院的内外部环境，合理分析医疗业务的发展趋势，为医院战略目标设定建言献策。

（四）健全成本控制体系，设立成本控制制度，变事后监管为事前控制，优化资源配置，提高使用效率

医院应建设独立的成本控制部门，建立包含院领导、职能科室、业务科室的三级成本控制体系，由管理部门确定医院成本控制的目标，工作方案。建立成本控制制度，明确各科室成本管理工作职责。协调解决成本控制工作中出现的问题，并参与制定符合成本控制需求的绩效考核指标。建立成员内部快速沟通协调机制，对成本控制过程中发生的问题共同探讨，寻找符合医院成本控制目标的最优化解决方案，推进成本控制工作有序开展。业务部门执行管理部门制定的成本控制方案，对成本管理执行过程中出现的问题进行及时反馈。强化事前控制作用，在不合理费用发生前及时发现制止该行为。优化资源配置，通过对医院全成本进行分析，根据成本性态将其划分为变动成本和固定成本。变动成本控制其消耗水平，固定成本增加其工作量或通过延长使用寿命，提高成本效益。医院可根据需要对全院资源进行实时动态调整，将医院所有医疗资源由归口管理部门统一调配后使用。建立住院中心，根据不同科室不同专业的季节性因素，将病床、护理人员合理调配，确保完成诊疗任务的同时降低病床空置率。成立多学科门诊，发挥各专业优势互补作用，为病人提供全方位综合的诊疗方案，优化就医流程，缩短就医时间。积极开展日间手术，减少病人平均住院日，提高病床周转率。关注医院重点学科建设，重点开展其成本控制工作，以重点科室带动普通科室，逐步提升成本控制水平。

（五）完善绩效考核依据

医院应建立明确的成本控制目标，并将其纳入年度绩效考核体系。目标的确定需要根据医院发展战略要求，通过和业务科室进行充分沟通，由业务部门和管理部门共同确定。绩效考核标准要根据科室成本消耗特点，划分科室类型。同类型的科室，按照同一标准进行考核，并在全院范围内公开绩效考核程序及指标，同时不断探索考核标准精细化，争取做到一项目一标准。建立对各科室成本控制情况的常态化考核，做到绩效考核标准公正，考核过程透明，并建立相应的奖惩制度。考虑到各临床科室，即使是成本消耗类型相同的科室，面对病情严重程度不同的患者也会采取不同的诊疗方案，成本消耗水平也不尽相同。医院应探索建立按疾病诊断相关分组（DRG）进行考核的绩效目标体系。

三、结语

通过开展成本管理活动，实施全面预算管理，细化成本核算，强化成本分析工作，提高成本分析数据的有效性，可以真实的反映医院的成本效益水平，提高医院全体员工的成本节约意识。对成本费用进行控制，可实现优化资源配置结构，降低医院运营成本，提高职工收入水平。加强成本管理工作还可以计算医疗服务项目成本的真实消耗水平，用于判断医疗费用补偿是否合理，使医院更好的适应医保支付方式改革。建立健全成本核算体系，将医院全部的经济活动纳入成本管理活动，可以客观真实地反映医院各项诊疗活动的实际效能，便于医院决策者了解医院运营的优势项目，规避运营风险，为战略决策提供依据，使医院能更好的适应医疗体制改革。