基于行政法视域实现医疗保险基金监管研究

孙瑞 西平县社会医疗保险中心

一、行政法与医疗保险基金

医疗保险基金存在使用主体较多、使用链条较长，医疗行为具有较强的专业性且监管难度大的特点，对医保基金的安全存在一定的威胁。近年来，违规违法套取医保基金的现象在全国各地层出不穷，为骗取医保基金采用多种手段，如：提供虚假证明、诱导住院、虚假诊疗、不合理检查等行为，造成不同程度的医保基金的流失和浪费，严重侵害了参保群众的利益，对医保制度的健康运行造成严重影响[1]。

2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以前，仅《社会保险法》个别条例对违规欺诈骗保行为作出相应的处罚规定，简单笼统，远不能满足处理复杂多样骗保手段的处罚依据，大部分情况下依据协议监管，处罚力度和震慑力与强大的医保基金量和多样的骗保手段不成比例。现如今，随着《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的出台、《条例》的颁布实施，为医保基金的合理可持续运行提供了法律保障；医疗保险基金的规范合理使用，除了规范医疗服务行为、优化支付方式改革外；更重要的是站在法律的角度加强对医疗保险基金的监管力度，公安、审计、市场监管、卫健体委、医疗保障等各执法部门应相互配合、联合执法，对违规使用医保基金的组织和个人，一经查实、严肃处理；同时，严格执行行政执法“三项制度”“双随机、一公开”等行政执法规范和优化营商环境的要求，做到执法过程透明、公平、严谨，欢迎新闻媒体和人民群众的舆论监督；让法律法规真正落到实处，保障医疗保险基金的正常使用，让其更加健康的运行。

二、我国当前的有关条例

我国已基本做到全民参保，人数多、基金量大、监管难度大，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，建立完善的法律法规，提高监管部门的权限、规范执法程序与行为，同时加强对违规违法行为的处理。《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称“条例”）于2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，2021年5月1日起开始执行。《条例》的颁布和实施，填补了我国在医疗保障基金监管方面处罚依据空白的历史，强化了基金监管的力度，是我国第一个专门用于医疗保障的行政法规，明确了老百姓的“看病钱”是任何人都不能侵犯的“警戒线”，是我国医疗保险事业做到有法可依、违法必究的有力保障。《条例》的出现也标志着我国的医疗保障水平将迈上新的台阶，不断增加参保群众的获得感和幸福感[2]。《条例》分别从适用范围、基金使用、监督管理、法律责任等方面全方位阐释如何规范使用医疗保障基金；首次明确将医保基金监管从过去的重点对定点医疗机构和定点零售药店的监管，扩大到对经办机构和参保人员的监管；明确规定医疗保险基金使用者的职责、违规违法行为和法律责任。

《条例》规定，医疗保障行政部门，要行使好自身的权力，按照相应的报销范围以及方法依法组织制定医疗保障基金的支付范围；经办机构要对办理业务、财务方面提供安全的保障，对其中出现的风险要具体分析，防止其发生或者是增加，建立健全制度保障；定点医药机构要对工作人员进行相关培训，加强对其管理，不仅要加强对人员的管理，更重要的是对参保患者提供必要且合理的医药服务，对于参保者的个人信息以及使用药物情况等相关资料进行保存、传送和报告监管信息。参保人员在使用医疗保障基金时，应该持有自身的医疗保障凭证，不可使用他人的医保卡或者是信息就医购药[3]。

《条例》明确了违规违法行为：定点医药机构不得分解住院、挂床住院、不得违反诊疗规范过度医疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；医疗保障行政部门、经办机构工作人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改等行为骗取医疗保障基金，不得收受贿赂或者取得其他非法收入，不得利用职务之便泄露他人秘密；参保人员不得将医保凭证借他人使用，不得重复享受医保待遇。同时针对违规违法行为，制定了不同的法律责任，对于定点医药机构的违法行为，由医疗保障行政部门及经办机构作出责令整改、责令退回、与相关的负责人进行约谈、行政处罚等处理决定；参保人违规违法的视情况不同，给予责令退回、暂停联网结算3至12个月、2倍以上5倍以下的罚款等处理；对于滥用职权的行政部门、经办机构工作人员，没收违法所得，对其玩忽职守、违反其他法律、行政法规的由有关部门依法严肃处理。

三、法律视域如何更好应用医疗保险基金

《条例》明确规定，过度医疗是医疗保障基金监管的重点，也是医疗保障基金监管的难点，为避免触犯法律的“警戒线”，医药机构加强临床路径的精细化管理，医院内部医保部门应与临床科室共同梳理出各病种适宜的诊疗规范与用药规范。医保支付方式改革可在一定程度上促使临床科室自觉地减少过度医疗，但也要避免推诿重患与救治不足的问题。这需要医疗机构内部多部门形成合力，从医疗质量控制、医保费用审核、物耗成本管控、综合绩效评价等“多管齐下”，守住医疗机构的医疗质量安全与医疗保障基金安全的双底线[5]。

以信息技术为抓手，通过HIS系统大数据管理，杜绝骗取医疗保障基金的违法行为。如何杜绝日常诊疗过程中偶发的违反《条例》的违规违法行为？对于日门诊量较高的医疗机构而言，唯有借助信息技术，将医疗保障基金监管的要求与逻辑注入信息系统进行自动判断，才能实现全范围的筛选、拦截与控制，达到事半功倍的效果。例如对开药量的限制就可以通过统筹区域内医保信息共享进行开药量累积判断，超量时医保医师无法开出相应的处方。再如对实名制管理，如果实现了就诊与入院时的“人脸识别”身份核验，就可从根本上杜绝冒名持他人医保卡就医的情况。

加强医务人员培训，提高知法守法意识。当医务人员因对医保政策的不理解或者出于对个别患者的同情而损害了广大参保人权益时，医疗保障基金监管的难度将大大增加。若医务人员理解了医保政策的初衷是为了保障更广泛参保人的基本医疗权益，才能从主观上控制自己的医疗行为，发挥每一个医务人员的“医疗保障基金监督员”作用[6]。

加强参保人员的宣教，提高参保群众的自觉守法意识。一项医疗行为是由参保人与医药机构共同完成的，医药机构为法人注册的实体存在、可追溯，一直以来作为医疗保障基金监管的重点对象。而参保人因为个体素质差异和人口流动等原因，疏于被监督和处罚。《条例》对参保人滥用医疗保障基金行为进行了专门的约束，这是基金监管上的一项巨大进步，弥补了协议管理对参保人监管不足的“短板”。医疗机构应通过志愿者、健康大讲堂、宣传栏、短视频等多种形式加强对参保人的宣教，增强参保人的守法意识，防患于未然，才能更好的维护医疗保障基金安全。

四、结束语

综上所述，我国的综合国力在逐渐增强，对百姓的保障措施越来越多，同时法制化建设越来越健全，行政执法不仅有其强大的震慑力，同时与新时代优化营商环境的要求一脉相承，捍卫着应有的公平和正义。医保基金的使用者应该站在法律的角度，合理、规范使用医保基金；执法者应做到执法、懂法、守法、护法，正确行使手中的权力，认真贯彻《条例》，准确处理医疗保险基金应用过程中出现的问题，让参保群众的权益得到保障，让医疗保障制度得以健康稳定的运行。