综合口腔运动干预对早产儿喂养进程及生长发育的影响

崔慧敏 王 鹏 李胜玲（通讯作者） 王 燕 张丹丹

（1.宁夏医科大学护理学院，宁夏银川750004；2.宁夏医科大学总医院急诊科，宁夏银川750004）

早产儿由于大脑发育不成熟、神经反射不完善等原因，胎龄越小越易出现吸吮、吞咽与呼吸功能不协调，导致经口喂养困难，从而影响营养的摄入[1]，延长住院时间，增加家庭经济负担[2-3]。2002年Fucile[4]首次提出12min 口腔刺激（Oral Stimulate，OS）+3min 非营养性吸吮（Non-nutritive sucking，NNS）的15min 口腔运动干预（Oral Motor Interventions，OMIs），旨在影响口腔机制的生理基础并改善其功能，促进早产儿经口喂养[5]。2007年Boiron 等[6]提出10minOS+2min 口腔支持的12min 口腔运动干预。现阶段，国内使用较多的是Fucile 口腔运动干预，但是，喂养前NNS 时间超过2min，将造成早产儿喂养时的疲劳和觉醒度下降[7]，不利于喂养。于是2010年Hwang 等提出3min OS+2min NNS 的5min 口腔运动干预，不仅可节约时间，还可改善早产儿的行为状态，但在喂养表现、体重增长等方面无明显促进作用[8]。因此，本研究旨在构建5min 口腔运动干预联合2min 口腔支持的7min 综合口腔运动干预（Integrated oral motor interventions，IOMIs），并探讨其对早产儿喂养进程及生长发育的影响，现报告如下。

1 基于德尔菲法构建综合口腔运动干预方案

首先，查阅外文文献，翻译Hwang 等釆用的5min 口腔运动干预方案，并在NNS 或经口进食过程中辅以Boiron 的2min 口腔支持，初步构建3min口腔按摩+2min 非营养性吸吮+2min 口腔支持的早产儿综合口腔运动干预方案。然后，邀请外语教师进行语言审核。最后，邀请28 名省内外新生儿领域的专家进行两轮德尔菲法专家咨询。计算专家的积极程度（92.86%和100.00%）、权威程度（0.85 和0.90）、统计专家的意见和建议（共7 条主要意见），并根据两轮专家的意见和建议修改、完善、形成最终版综合口腔运动干预方案，详见表1。

2 综合口腔运动干预对早产儿喂养进程及生长发育的影响

2.1 对象与方法

2.1.1 研究对象：选取2016年12月至2017年8月在宁夏医科大学总医院产科出生并入住新生儿重症监护病房（Neonatal intensive care unit，NICU）且符合纳入、排除标准早产儿为研究对象。

2.1.1.1 纳入标准：30 周≤胎龄＜34 周；1500g＜体重＜2500g；生命体征稳定（体温36.5～37.4℃、呼吸40～60 次/min、心率120～140 次/min、Sp02＞88%、血压在60/30mmHg 左右）；④纯管饲喂养，或管饲喂养与肠外营养相结合；⑤无严重并发症。

2.1.1.2 排除标准：合并严重并发症；先天性疾病。

2.1.1.3 剔除标准：出现严重并发症的早产儿；家属要求退出本研究、提前出院、转院或死亡的早产儿。

表1 综合口腔运动干预方案

2.1.1.5 分组原则：采用随机化分组方法，按早产儿入院的先后顺序获得1-144 的编号，在随机数字表中随机抽取144个数字，按大小对数字进行排序，重新获得1-144 的编号，用编号除以3，余数=1表示IOMIs 组，余数=2 表示OMIs 组，余数=0 表示对照组。对分组序列进行隐藏，直至研究结束。

2.1.1.6 伦理原则：本研究经宁夏医科大学伦理委员会审核并通过，编号为2016-069，且在中国临床试验注册中心注册，注册号码为ChiCTR-IOC-17013803。早产儿父母知情同意，并签署书面知情同意书。

2.1.2 干预方法

2.1.2.1 干预人员的组成与培训：干预人员由6 名宁夏医科大学总医院NICU 的护士组成。在干预措施实施前，邀请相关专家将综合口腔运动干预方案和Fucile 口腔运动干预方案演变为操作流程并练习操作直至熟练后，对所有护士进行为期3 天的集中培训，使其掌握两种口腔运动干预的相关知识、操作流程及注意事项等，并在干预前对其进行统一考核，以确保干预的有效性及准确性。

2.1.2.2 三组早产儿的基础营养方法：所有进入本研究的早产儿均采用统一的基础营养方法，即根据早产儿胎龄、体重及胃肠功能，计算早产儿每日所需的喂养量。早产儿优先进行母乳喂养，不能母乳喂养的早产儿则采用多美滋公司提供的早产儿配方乳进行喂养。全管饲喂养的早产儿采用无菌注射器抽吸乳液经胃管注入的方式喂养，管饲喂养与经口喂养相结合的早产儿优先经口奶瓶喂养，剩余乳液经胃管注入，完全经口喂养的早产儿则通过奶瓶喂养的方式进行。

2.1.2.3 对照组：给予该组早产儿常规发育支持护理，包括营造温馨的NICU 环境、保持舒适体位、减少侵袭性操作、袋鼠式护理及疼痛管理等。

2.1.2.4 口腔运动干预组（OMIs 组）：在对照组的基础上，实施Fucile 口腔运动干预[12]。每天1 次，每次15min，每天9：00 左右，从早产儿入院起，直至早产儿完全经口喂养。

2.1.2.5 综合口腔运动干预组（IOMIs 组）：在对照组的基础上，实施综合口腔运动干预。每天1 次，每次7min，每天9：00 左右，从早产儿入院起，直至早产儿完全经口喂养。

2.1.3 测评指标及测评方法

2.1.3.1 测评人员的组成与培训：测评人员由3 名硕士研究生组成，测评开始前，邀请相关专家对3名硕士研究生进行为期2 天的培训，使其掌握早产儿喂养能力及体格发育指标的测评方法及注意事项，并进行考核，以确保评价的准确性及一致性。

2.1.3.2 一般临床资料：在早产儿入院当天调查早产儿的性别、出生胎龄、出生体重、身长、头围、Apgar 评分、入院日期、入院诊断、是否机械通气以及早产儿母亲的年龄、月收入、文化程度、分娩方式、孕次、流产史、孕期是否吸烟/饮酒、产前是否用药等资料。

2.1.3.3 喂养进程的观察和记录：喂养进程指从开始经口喂养过渡到完全经口喂养所需的时间，即喂养进程=完全经口喂养时间-开始经口喂养时间；开始经口喂养是指首次经口奶瓶喂养≥5ml/次[9]；完全经口喂养是指医嘱奶量全部经口喂养且无需管饲达48 小时。观察并记录早产儿开始经口喂养的时间、完全经口喂养的时间，计算喂养进程。

2.1.3.4 体格发育指标的监测：每天测一次体重，体重采用厦门佰伦斯电子科技有限公司生产的BWS-15-SN 型号的体重计，测量时要求除去早产儿身上衣被，8：30～9：00 之间，安静或觉醒状态，并计算恢复出生体重的时间。

2.1.3.5 血清学指标收集：血清学指标包括瘦素（Leptin，LEP）、胰岛素样生长因子-l（Insulin like gorwth factor-l，IGF l）。

2.1.4 统计学方法：运用SPSS23.0 统计分析数据，计量资料采用方差分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.2 结果

2.2.1 三组早产儿喂养进程的比较：IOMIs 组和OMIs 组早产儿平均开始经口喂养时间、完全经口喂养时间、喂养进程均小于对照组（P＜0.05），详见表2。

表2 三组早产儿喂养进程的比较 （±s）

表2 三组早产儿喂养进程的比较 （±s）

注：a：与OMIs 组相比，P＜0.05；b：与对照组相比，P＜0.05

组别 n 开始经口喂养时间 完全经口喂养时间 喂养进程IOMIs 组 45 7.24±3.33b 14.56±4.79b 7.31±2.58b OMIs 组 42 8.79±4.49b 16.67±6.96b 7.88±3.31b对照组 44 13.57±4.60 23.11±7.39 9.55±4.54 F 值 27.687 21.054 4.678 P 值 0.000 0.000 0.011

2.2.2 三组早产儿恢复出生体重时间的比较：IOMIs 组恢复出生体重的时间（9.44±1.53）天短于OMIs 组（11.52±3.20）天和对照组（12.52±2.53）天（F=7.707，P=0.001）。

2.2.3 三组早产儿血清学指标的比较：入院时，三组早产儿血清LEP 水平和IGF-1 水平无统计学差异（P＞0.05）。入院第14 天，IOMIs 组和OMIs 组早产儿LEP 水平（4.89±1.78 和4.84±1.67）和IGF-1水平（59.47±11.88 和58.97±11.44）均高于对照组（4.01±1.32 和53.81±10.43）（P＜0.05），详见表3。

表3 三组早产儿血清学指标的比较 （±s）

表3 三组早产儿血清学指标的比较 （±s）

注：a：与OMIs 组相比，P＜0.05；b：与对照组相比，P＜0.05

组别 n LEP IGF-1入院时 入院14 天 入院时 入院14 天IOMIs 组 455.48±1.824.89±1.78b 33.63±5.1359.47±11.88b OMIs 组 425.59±1.614.84±1.67b 34.49±6.1658.97±11.44b对照组 445.67±1.594.01±1.3233.96±5.1053.81±10.43 F 值 0.145 4.216 0.270 3.400 P 值 0.865 0.017 0.764 0.036

3 讨论

缩短早产儿的喂养进程，帮助早产儿更快的从管饲喂养过渡到完全经口喂养已经成为新生儿医护工作者的共识[10]。本研究中，与对照组相比，综合口腔运动干预可将早产儿的喂养进程由9.55d 缩短到7.31d，Fucile 口腔运动干预可将早产儿的喂养进程由9.55d 缩短到7.88d，与Fucile[11]、Rocha[12]、Boiron[6]、Yuxia[13]研究结果相似，这是因为口腔运动干预是对早产儿的口腔及面部等富含机械感受器部位进行感官刺激，机械感受器将这些刺激传至大脑中枢，大脑对这些刺激进行整合分析，形成宝贵的感官和口腔运动经验，在经口喂养的关键时期促进经口喂养模式的形成[14]，无疑可缩短早产儿的喂养进程。且综合口腔运动干预和Fucile 口腔运动干预还可缩短开始经口喂养和完全经口喂养的时间。

本研究入院第14 天，三组早产儿LEP 水平均有所下降，这是因为从胎儿到新生儿的转变是一个巨大的生理应激，环境温度骤降、营养供给中断等信息反射性的引起LEP 水平下降，下丘脑神经肽Y释放从而帮助早产儿建立摄食信号，摄入能量并减少体内能量的消耗，同时LEP 水平下降可促进甲状腺激素的释放，引起早产儿棕色脂肪的分解，从而增加产热、促进体温上升。但是对照组早产儿LEP水平下降最明显，其次是OMIs 组，IOMIs 组下降幅度最小，早产儿生后由于胎粪的排出、水分的蒸发会出现生理性体重下降，体重呈现先下降后上升的趋势，一般足月儿在生后7～10 天体重恢复到出生时的水平，早产儿则需要更长的时间，因此，本研究选择在第14 天测定早产儿血清LEP 的水平，却发现对照组早产儿LEP 水平下降最明显，IOMIs 组下降幅度最小，而LEP 的水平又与体重呈正相关，说明IOMIs 组和OMIs 组早产儿体重恢复情况优于对照组，因此本研究也证实IOMIs 组和OMIs 组早产儿恢复出生体重时间短于对照组，也间接说明综合口腔运动干预可更好地促进早产儿的生长发育。

本研究中，入院第14 天，IOMIs 组和OMIs 组早产儿IGF-1 的水平却显著高于对照组，是因为综合口腔运动干预和Fucile 口腔运动干预可促进早产儿对乳液中营养成分的吸收与储存，而充足的能量可以刺激IGF-1 的合成和分泌，因此IOMIs 组和OMIs 组早产儿的血清IGF-1 水平高于对照组。但是入院第14 天，综合口腔运动干预与Fucile 口腔运动干预对早产儿IGF-1 的影响无统计学差异。