孟鲁司特钠联合他克莫司预防小儿过敏性紫癜复发的临床观察

施娟，姜树中，花佳佳，秦晓庆

（江苏省南通市第六人民医院，江苏 南通 226011）

过敏性紫癜（HSP）常见于儿童，是一种以全身广泛性血管炎为主要病变的变态反应性炎症性疾病，临床表现为皮肤紫癜，可伴有血尿、蛋白尿甚至肾功能不全，腹痛、便血以及关节肿痛等症状[1]。由于HSP病因复杂且病情容易复发，增加了临床治疗的难度，已引起皮肤科、儿科等领域的高度重视。研究结果显示，HSP与IgA介导的机体异常免疫反应密切相关[2]。孟鲁司特为选择性白三烯受体拮抗剂，有抗炎及调节机体免疫应答的功能，且安全性高[3]；他克莫司属于大环内酯类抗生素，为钙调磷酸酶抑制剂，能够有效抑制机体的免疫反应，影响IgA介导的机体异常免疫[4]。本研究主要联合孟鲁司特钠和他克莫司联合应用预防小儿HSP复发，取得很好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2017年8月—2018年8月接受治疗的54例恢复期患儿门诊随访，关注复发，患儿发作期均经临床诊断和实验室检查确诊，符合《儿科学》（第8版）中的诊断标准[5]，患儿血小板及骨髓功能正常，伴有四肢紫癜，腹痛、便血症状，关节肿痛，组织病理显示患儿小血管周围存在中性粒细胞浸润，患儿均经常规治疗恢复但显示易复发，故嘱门诊严格定期随访复发，患儿家属签署知情同意书。

排除标准[6]：①合并先天性心脏病、神经系统损害者；②患有严重其他器质性疾病、原发性免疫缺陷病、肺结核及其他呼吸道疾病者；③肝肾严重损伤者；④患有血液系统疾病、内分泌系统疾病者。

作为研究对象并设为对照组和研究组各27例，此54例患儿临床症状均恢复，符合出院标准，但实验室指标提示有高危复发因素存在，故嘱门诊随访复查，防止紫癜复发，且高度警惕紫癜性肾病的发生。对照组27例出院后不给予任何药，仅门诊随访，同时给予相关实验室检查；另研究组27例患儿给予孟鲁司特钠咀嚼片联合他克莫司预防治疗。对照组男15例，女12例；年龄1～12岁，平均（7.2±3.1）岁；研究组男 15 例，女 12 例；年龄 1～12 岁，平均（7.5±3.2）岁；2组性别构成、年龄等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1．2 方法 对照组患儿出院后不用任何药物治疗，仅定期门诊随访。研究组使用孟鲁司特钠和他克莫司，具体用法：孟鲁司特为<6岁患儿4 mg/d，6岁以上患儿5 mg/d，于患儿睡前服药，他克莫司（安斯泰来制药公司，国药准字J20090142）[7]，首次剂量0.05～0.1 mg/kg，2次/d，服药3～7 d后检测血药浓度并维持在4～8 ng/mL，依据患者病情适当调整药物剂量。该组患儿的治疗周期均为2周。

1.3 临床疗效评价 显效：无复发；好转：复发次数明显缓解，出现反复次数减少50%以上，且未并发出现紫癜肾病；无效：复发，甚至加重出现紫癜肾病。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组受试者实验室检查结果比较 见表1。

表1 2组受试者实验室检查结果比较 （±s）

表1 2组受试者实验室检查结果比较 （±s）

组别 n 免疫学指标IgA IgM C3对照组 27 2.1±0.61 1.4±0.51 1.21±0.51研究组 27 1.0±0.41 1.0±0.31 0.71±0.11

2．2 2组受试者尿生化结果比较 见表2。

表2 2组患儿的尿生化指标比较 （mg/L，±s）

表2 2组患儿的尿生化指标比较 （mg/L，±s）

组别 n IgG β2-微球蛋白 微量白蛋白研究组 27 10.21±6.31 0.26±0.15 13.21±4.21对照组 27 14.23±6.74 0.45±0.23 40.12±10.21 t 2.262 3.595 12.661 P<0.05 <0.05 <0.05

2．3 2组受试者治疗效果比较 见表3。

表3 2组患儿的治疗效果比较 例

3 讨论

HSP好发于学龄期儿童，是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的变态反应性血管炎[8]，发病原因可能是病原体感染、某些药物作用等致使体内形成循环免疫复合物，沉积于真皮上层毛细血管引起血管炎，由于原因复杂，故容易复发，且研究普通HSP在疾病过程中已有肾损害，容易复发导致紫癜肾炎及肾病，影响患儿的生活质量，随着对HSP的深入研究，现认为其发病机制目前仍多认为是免疫应答机制[9]。HSP在抗原物质刺激下，可引起B细胞和T细胞亚群失衡，而T淋巴细胞免疫功能的紊乱进一步加重了B细胞及组织炎性介质分泌失控，刺激其产生相应抗体，使得患儿血清的免疫球蛋白水平升高[10]。故恢复期患儿免疫球蛋白水平高提示有高危复发因素，容易复发。

孟鲁司特钠是一种运用广泛的白三烯受体拮抗剂，该药物可以抑制白三烯和其受体结合，且有效制约因半肤氨酞白三烯所诱发的相关生理效应[11]。由于该药对半肤氨酞白三烯受体有较强的选择性与亲和力，能够有效控制半肤氨酞白三烯受体，限制肥大细胞的增值，并可对嗜酸粒细胞的增值与活化加以控制，以避Th0细胞发生分化，且降低IgE的合成，进而对变态反应性炎性的发生加以阻碍，改善血管的通透性，缓解小血管炎性反应，制约HSP的发生和发展[12]。孟鲁司特钠常用于儿童哮喘和过敏性鼻炎治疗，并收获较好的治疗效果，其在HSP的作用也逐渐得到了国内外学者的肯定[13]。

他克莫司是一种钙调神经磷酸酶抑制剂，能够通过抑制T淋巴细胞释放下游细胞因子白细胞介素（IL）-2，对于抗原过敏导致的变态反应有良好的抑制作用[14]。长期以来他克莫司常被用于系统性红斑狼疮（SLE）、肾小球肾炎、肾器官抑制免疫排斥等疾病的治疗，而上述疾病的发病机制与HSP发病类似，已有研究证实他克莫司用于HSP治疗安全有效。他克莫司通过抑制T细胞衍生因子的合成释放，促进B细胞成熟和抗体生成，降低免疫球蛋白从而发挥免疫抑制作用，直接抑制机体由于对抗原过敏而产生的变态免疫反应，已可降低蛋白，减少肾损害[15]。

孟鲁司特钠咀嚼片与他克莫司二者在改善免疫损伤方面的作用机制不同，二者联用能够产生一定的协同作用，与上述分析及已有的研究报道一致[16]。本文通过对HSP恢复患儿IgA、IgM、IgG的研究来表明HSP患儿免疫球蛋白水平情况来阐述复发率的高危因素，然后通过联合运用孟鲁司特纳咀嚼片和他克莫司治疗来降低高危因素的指标来研究复发率。本研究结果显示，研究组用药干预治疗的总有效率高于对照组的，且研究组患儿的IgA、IgM、IgG，C3水平均少于对照组的。结果说明，孟鲁司特钠联合他克莫司可降低复发高危因素，从而降低HSP的复发。本研究结果亦显示，研究组患儿的β2-微球蛋白，微量白蛋白水平少于对照组，结果说明可降低复发肾脏疾病，如紫癜肾炎及肾病的发生。可见，孟鲁司特钠和他克莫司联合使用，协同调整了免疫功能，减轻了过敏反应对机体的损伤，从而达到预防HSP的发生，降低紫癜肾病并发症的发生目的，说明孟鲁司特钠联合他克莫司预防治HSP疗获得良好的临床效益的同时，亦不增加患者药物治疗的不良反应，安全性好。

本研究显示，HSP恢复患儿有高危复发因素存在时，可给予孟鲁司特钠咀嚼片和他克莫司联合用药干预治疗2周，不但能降低复发率，而且能减低紫癜肾损害，疗效确切，安全性好，研究结果可作为临床参考。