肺癌手术是怎么做的？

天津医科大学总医院肺部肿瘤外科 陈 锋 李 彤

外科手术治疗是肺癌治疗中最重要的手段之一，也是早期肺癌首选和最有效的治疗方法。随着肺癌的外科治疗技术已日臻完善，其术式几经变更，目前已基本定型，即标准术式为解剖肺叶切除+系统淋巴结切除。但随着人们体检意识的增强及影像检查设备进步，越来越多的人发现肺小结节。对于小结节，做肺叶切除+系统淋巴结清扫创伤相对要大，在特定情况下，可做亚肺叶切除，比如楔形切除或肺段切除，但亚肺叶切除有较严格标准。胸腔镜手术属于微创手术，创伤较小，视野较开阔，能够发现较小的病变、出血，做到精准操作，达到开放性手术同样的效果。对于淋巴结清扫，有更好的优势；并且对于心肺功能较差的患者，能够减少损伤。胸腔镜手术在我们肺外科越来越常见，但天津医科大学总医院肺部肿瘤外科在大力开展胸腔镜手术的同时，开胸手术仍然作为学科特色，为大批II期、III期的患者手术提供了可能性。

首先讲述一下患者最为关心的伤口大小问题，传统的开胸手术是在侧胸壁开一个20～30cm的切口，双手持器械伸到胸腔内进行血管、气管等的解剖及淋巴结的清扫。随着胸腔镜技术的发展，对于分期较晚、支气管或者血管袖式成型等难度较大的手术，我们可以采取胸腔镜辅助小切口的方式完成手术，小切口长约10～15cm。胸腔镜辅助小切口具有操作简单、适应证广、并发症少、住院时间短等优势。

现在，常规的胸腔镜手术是在侧胸壁开2～3个孔，将器械及监视设备伸入胸腔内完成相应解剖结构的解剖。其中有一个孔为观察孔，大约直径为1cm，主操作孔的长度一般为3～5cm，副操作孔是根据主刀医师的习惯而决定是否建孔，大约为1.5cm（如图）。

接下来我们简单了解一下整个手术过程，当麻醉师完成麻醉及气管插管后，需要将患者的体位从平卧位转换到侧卧位。调整手术床至满意位置，标记切口位置后常规消毒铺巾。首先做主操作孔 ，完成主操作孔后，把摄像头伸入胸腔内，观察胸腔是否存在黏连、胸水等情况并寻找病变位置。然后做观察孔，将摄像头通过观察孔伸入胸腔，操作器械从操作孔伸入胸腔，对肺癌所在肺叶的静脉、动脉、支气管进行解剖，待肺叶被切除后，放入一取物袋完整取出，然后进行区域淋巴结的清扫，后于胸腔内倒入灭菌生理盐水，麻醉医师通过麻醉机膨肺，将剩余肺组织压入灭菌生理盐水中观察切割缘及残端支气管是否存在漏气情况，吸引器吸出胸腔内的生理盐水后，严密观察胸腔内是否存在微小出血点及切口是否出血，若发现出血则严密止血。然后视手术情况放置1～2根胸腔引流管，后逐层缝合肌肉、皮下、皮肤。完成手术。随着外科大夫对手术技术熟练的掌握，单孔胸腔镜技术也孕育而生。单孔胸腔镜进一步减少了对患者的手术创伤，但对手术医生的手术技巧却有了更高的要求。为了改善侧胸壁进胸时肋间神经损伤引起的疼痛，手术过程中无需额外改变体位而节约手术时间以及切口的美观，经剑突下胸腔镜手术也在临床中应用和开展。

随着3D影像及达芬奇机器人技术的发展，其在临床的应用也愈发广泛。它们提供一个真实的全景三维、高分辨率、放大10～15倍的高清晰立体图像；无需助手扶持镜臂，而是根据术者意愿随意调节镜头的方向，保持提供清晰、稳定的三维立体图像，可以有效地克服胸腔镜手术中操作易疲劳、助手和术者协调不一致的弊端； 使得术者犹如开放手术般的定位、操作感觉，便于外科医师清晰精确地进行组织定位和器械操作。为外科医生及广大患者提供了一种更安全、高效的选择。