消化性溃疡中医证型胃镜征象特征分析

何 钢,郝小鹰

(四川省自贡市中医医院，四川 自贡 643000)

中医通过望闻问切对消化性溃疡辨证时，往往由于望诊的主观性、患者的依从性等各种因素影响而难以做到四诊合参。为此，我们通过胃镜下观察溃疡的局部表现，发现消化性溃疡胃镜下征象与传统中医辨证分型具有一定的相关性，可以作为中医望诊的延伸化。将我院2015年6月至2016年12月收治的163例消化性溃疡住院患者进行总结分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自贡市中医医院消化内科2015年6月至2016年12月163例确诊消化性溃疡住院患者，其中：男102例，女61例；年龄20～70岁;20～30岁者52例，31～50岁者63例，51～74岁者48例。合并有上消化道出血者91例。病程最短3 d，1年内72例，1～10年44例，10年以上47例。

诊断标准：西医诊断参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议[1]，所有患者均经胃镜检查确诊为消化性溃疡，包括十二指肠球部溃疡或(和)胃溃疡，胃镜检查需详细描述溃疡的部位、形态、大小、深度、溃疡周围黏膜的情况。中医辨证分型参照中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化性溃疡中医诊疗共识意见》[2]中的证候分类分为：肝胃不和、脾胃虚弱(寒)、脾胃湿热、胃阴不足、胃络瘀阻五个证型。

病例纳入标准：年龄18～70岁；符合上述西医诊断标准及中医辨证分型标准者。排除标准:年龄<18岁或>70岁者；妊娠患者；其他特殊病因引起的胃十二指肠溃疡如胃泌素瘤；有心、肺、肝、肾等器官功能障碍者，或合并其他系统性疾病患者。

1.2 观察方法 全部患者采用Olympus 260型电子胃镜检查，详细观察胃与十二指肠球部黏膜色泽形态变化、溃疡苔的颜色、胃壁蠕动情况。所有胃溃疡均采取病检以排除恶性溃疡。中医辨证分型结合中医望闻问切四诊对患者主要症状、舌苔舌质、脉象等进行辨证。对患者的中医证型以及胃与十二指肠球部黏膜色泽形态变化、溃疡苔的颜色、胃壁蠕动等情况进行综合分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件对所获数据进行分析，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 溃疡分类与中医证型的关系 163例患者中，经传统中医辨证分型，其中肝胃不和40例(24.53%)，脾胃虚弱(寒)29例(17.79%)，脾胃湿热41例(25.15%)，胃阴不足26例(15.95%)，胃络瘀阻27例(16.56%)。各大证型与不同溃疡类型之间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 163例溃疡分类与中医证型的关系(例)

2.2 胃镜征象与中医证型的关系 胃镜下溃疡局部表现黏膜出血：肝胃不和证及脾胃湿热证占86.4%，明显高于脾胃虚弱(寒)、胃阴不足、胃络瘀阻三组52.4%，差异具有统计学意义(P<0.05)；水肿：肝胃不和证及脾胃湿热证占69.1%，明显高于其余三组35.4%，差异具有统计学意义(P<0.01)；糜烂：脾胃湿热证占70.7%，明显高于其余四组39.3%,差异具有统计学意义(P<0.05)；出血及血痂：胃络瘀阻证、脾胃湿热证60.4%，高于其余三组39.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 溃疡苔的颜色与中医证型的关系 肝胃不和证33例(82.5%)及脾胃湿热证36例(87.8%)胃镜下溃疡苔的颜色表现为黄色，与余三组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；而脾胃虚弱(寒)证23例(79.3%)、胃阴不足证19例(73.1%)及胃络瘀阻证18例(66.7%)溃疡苔的颜色表现为白色，对比肝胃不和、脾胃湿热证，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 163例黏膜改变与中医证型的关系(例)

表3 163例胃镜下溃疡苔的颜色与中医证型的关系(例)

2.4 胃壁蠕动与中医证型的关系 肝胃不和证35例(87.5%)及脾胃虚弱(寒)证25例(86.2%)胃壁蠕动常明显减弱，对比脾胃湿热证7例(17.1%)、胃阴不足证11例(42.3%)、胃络瘀阻证9例(33.3%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 163例胃镜下胃壁蠕动与中医证型的关系(例)

3 讨 论

消化性溃疡病(Peptic ulcer，PU)多指胃、十二指肠球部黏膜发生的炎性反应与坏死性病变，临床上以慢性周期性、规律性上腹部疼痛为特点[3-5]。

根据本病的临床特点及病变部位，归属于中医学“胃脘痛” “心下痛” “嘈杂”范畴[6]。本病病因可总结为脾胃失健，胃络受损，湿热、寒湿、气滞、血瘀、食积等均可致病[7-8]。

胃土占据中焦，主运化水谷精微，脾胃乃人体气机升降之枢纽，津液营养物质运输全身之要地，故湿邪较易侵犯脾胃，阴虚之人易感湿热，阳虚之人易受寒湿，邪气所犯，湿性粘滞，易阻滞气机，脾胃气机升降不畅，气无所循，则胃中四处走串致溃疡形成；暴饮暴食或饥饱无常易损伤脾胃，运化失职，食滞不化，聚而成积停滞胃脘，水谷不化停滞胃中，胃气无以下行，故临床中常见腹胀、呃逆、呕吐、腹痛症状；忧思恼怒，焦虑紧张，肝失疏泄，横逆犯胃，肝木侵犯胃土，胃失和降，若肝郁化热，郁热耗伤胃阴，胃本阳明之府，如清代温病大家叶桂《临证指南医案》中言“阳明燥土，得阴自安”，胃阴亏虚不足，胃络失于濡润，津液运行不通，不通则痛，临床中常表现为隐隐作痛。若气郁日久或胃阴亏虚太过，阴虚化火，虚火灼脉，血液凝滞于脉内，积为血瘀，瘀血阻胃，则可表现胃脘刺痛；素体脾胃虚弱，或劳倦内伤、或久病不愈，延及脾胃，或用药不当，皆可损伤脾胃，如清李用粹《证治汇补》中言“服寒药过多，致脾胃虚弱，致胃脘痛”，脾胃虚弱，气虚不能运化或阳虚不能温养，致胃脘疼痛[9]。目前治疗胃溃疡的治疗方案首选PPI+黏膜保护剂+中药辨证治疗[10-11]，而中医治病注重“治病求本”，《素问阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本”，故本为阴阳，本为辨证，虽然目前国内外对消化性溃疡中医辨证的研究虽然取得了很大进展，但还是没有制定出统一标准。胃镜下黏膜形态学变化是目前诊断和消化性溃疡疗效评价的重要指标[12-13]，胃镜作为诊断的重要手段之一，在镜下溃疡患者局部形态学变化可以让我们更加直接、客观的收集获取到疾病的正确信息，我们通过大量临床研究证实胃镜完全可以作为中医四诊中望诊的补充延伸。

在本研究中，我们发现消化性溃疡在胃镜下主要表现可总结为：溃疡基部覆有白苔或黄苔，部分溃疡表面可见糜烂、渗出，周围黏膜可见充血、水肿，胃壁蠕动减弱或正常[14]。结合中医证型，胃镜下局部表现为充血、水肿者多为肝胃不和证及脾胃湿热证；糜烂多为脾胃湿热证；黏膜出血或血痂多为胃络瘀阻及脾胃湿热证；溃疡苔为黄色者多为肝胃不和及脾胃湿热证；肝胃不和证及脾胃虚弱(寒)证胃壁蠕动常明显减弱，而脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀阻证胃壁蠕动常大致正常。临床上若将辨证分型与胃镜观察结合起来对消化性溃疡进行诊断，可以起到相互补充印证的作用[15]，从而为采取更有针对性的诊治手段提供依据，提高临床疗效。本研究表明，胃镜下胃与十二指肠球部黏膜色泽形态变化、溃疡苔的颜色、胃壁蠕动等与中医辨证分型有一定的相关性，可作为中医望诊的延伸应用于临床辨证，增加辨证依据，为临床辨证提供客观的指标，从而提高消化性溃疡疾病诊治疗效。