术前抑酸治疗对声带白斑患者疗效的影响

庄丕伟 黄永望

声带白斑的主要病因有烟酒刺激、病毒感染、长期过度用声、咽喉返流等,有研究提示喉咽反流与嗓音疾病存在相关性[1,2]。国外已有报道表明对于声带白斑合并咽喉反流的患者予以单纯抑酸治疗，患者的声带粘膜可完全恢复正常[3]，表明两者之间存在着关联。本研究拟通过观察术前抑酸治疗对于声带白班患者手术后疗效的影响，初步探讨咽喉反流与声带白斑之间可能的关系，为临床上声带白斑的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2018年7月至2019年10月在天津医科大学第二医院耳鼻喉科就诊、经临床和病理诊断为声带白斑且合并咽喉反流的72例患者为研究对象。将对象随机分成A组和B组，A组36例，病程1～10.5个月，平均5.2±1.4个月，其中女8例，男28例，年龄32～65岁，平均41.2±3.5岁。B组36例，病程1.5～9个月，平均为6.1±2.3个月，其中女6例，男30例，年龄29～61岁，平均44.6±4.5岁。选择同期36例无嗓音疾患、经电子喉镜检查声带正常的成年人作为正常对照组，女7例，男29例，年龄33～63岁，平均40.7±3.9岁；A、B两组患者在年龄、性别及病程等方面无统计学差异(P>0.05)，三组受试者在年龄、性别方面无统计学差异(P>0.05)。根据电子喉镜检查结果，声带白斑侧别：A组单侧20例，双侧16例，B组单侧22例，双侧14例。声带白斑范围：小于声带全长1/3者A组29例，B组25例；占声带全长1/3～2/3者A组16例，B组19例；占声带全长2/3以上者A组7例，B组6例。两组患者声带白班的侧别及范围比较差异无统计学意义。

1.2治疗方法

1.2.1抑酸治疗 A组患者术前口服6～8周埃索美拉唑(美国阿斯利康公司)，20 毫克/次，2次/日，分别于早餐和晚餐前半小时空腹服用，同时嘱患者避免吃辛辣及煎炸食物。B组术前及对照组不用药。

1.2.2手术方法 A、B两组患者均在气管插管全身麻醉后，经口置入支撑喉镜，喉显微镜下先在声带黏膜下注射含肾上腺素的生理盐水，在声带病变外侧作一稍大于病变范围的切口，从距病变边缘2 mm处用显微喉刀切开黏膜，将病变上皮黏膜层分离、剥脱，均彻底去除病变组织，最大限度的保留声带显微结构。

1.3咽喉反流及嗓音评估方法 对A组患者抑酸治疗前1天、A和B组患者手术前1天及术后1个月进行反流症状指数(reflux symptom index,RSI)及反流体征评分(reflux finding score,RFS)量表评估、嗓音障碍指数-10评估以及嗓音声学分析。正常对照组进行一次嗓音声学分析。

1.3.1RSI、RFS评估 参照Wake Forust医学院嗓音疾病诊疗中心制定的RSI、RFS量表[4]，RSI量表共有9项调查内容，患者对每项症状有无及严重程度进行自我评分，按0～5的6个程度进行评分，0为无症状，5为最严重，>13分为阳性;电子纤维喉镜下为所有对象进行RFS中的8项体征评估并记分，RFS>7分时诊断为咽喉反流。

1.3.2嗓音障碍指数-10(voice handicap index-10，VHI-10)量表评估 根据VHI-10是表中10个问题自我评估嗓音障碍的严重程度，每个问题的评分0～4分，0分表示该嗓音问题从未发生，1、2、3分别表示问题很少、有时及经常发生，而4分表示嗓音问题总是发生；分值越高，提示嗓音病变对患者的影响越大。

1.3.3嗓音声学分析 采用德国Xion声学分析软件进行嗓音声学分析。检查时，受试者坐于安静的检查室内，话筒与口距离30 cm，发平稳舒适的元音/a/，持续3 s，记录基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)和谐噪比(HNR)值，然后再对受试者进行音域测试，获得最高基频(F0max)和最小音量值(SPLmin)，在音域测量的基础上，测试受试者最长发声时间(MPT)，在测试结束后经计算自动获得嗓音障碍严重指数(DSI)值，其计算公式为：DSI=0.13MPT+0.005 3F0max-0.26SPLmin-1.18 jitter(%)+12.4[5]。

1.4统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计学分析，治疗前后结果的比较运用配对t检验。

2 结果

A组术前经过抑酸治疗后RSI、RFS、VHI-10评分均降低(表1)，jitter、shimmer值降低，HNR、DSI值升高(表2)。A组术后1个月RSI、RFS、VHI-10评分降至正常范围(表1)，jitter、shimmer、HNR、DSI值与正常对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。B组术后1个月RSI、RFS、VHI-10评分较术前降低(表1)，jitter、shimmer值较术前降低，HNR、DSI值较术前升高，与正常对照组比较差异仍有统计学意义(P<0.05)(表2)。

电子喉镜检查结果：A组患者接受6～8周抑酸治疗后，27例(75.0%,27/36)患者声带白斑范围缩小，9例患者声带白斑范围变化不明显。术后1个月，A组患者声带白斑均无复发，B组有8例患者(22.22%,8/36)复发。

表1 两组患者治疗前后RSI、RFS、VHI-10评分结果比较 (分，

表2 两组患者治疗前后及正常对照组嗓音声学分析结果比较

A组中有3例患者抑酸治疗6～8周后RSI>13分，RFS>7分，喉镜下见喉粘膜仍弥漫性水肿，双侧杓区见红斑样改变；这3例患者既往曾查胃幽门螺旋杆菌阳性。

3 讨论

声带白斑与刺激因素长期持续作用于声带上皮有关，这些刺激因素包括吸烟、病毒感染、吸入刺激性物质、声损伤及咽喉反流等[6]。咽喉反流是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列咽喉部症状和体征的总称。反流物中的胃酸、胃蛋白酶或其他消化液成分可能对声带粘膜上皮产生慢性刺激，使其发生角化、不典型增生甚至癌变，且喉部粘膜较食管黏膜更易受到反流消化液的损伤[7]。吴昆旻等[8]研究发现咽喉反流物可以导致声带组织渗透性提高，紧密连接结构破坏，相关蛋白功能表达异常，细胞间连接结构遭到破坏，细胞间隙扩大，从而促进声带白斑的发生与发展。

本组声带白斑患者均伴有咽喉反流，从文中结果看A组术前使用6～8周的抑酸治疗后VHI评分降低，即患者从主观上感受到其嗓音质量得到了改善。不仅如此，经过术前的抑酸治疗，A组患者的RSI及RFS得分均降低，说明患者的咽喉反流得到了抑制，术后1个月再次评估，平均RSI<13分，RFS<7分，说明患者的咽喉反流症状及体征明显改善。由于声带白斑发病的相关因素较多且复杂，而且本研究样本量有限，因此尚不能确定咽喉反流是本组患者声带白斑的直接病因或诱因。此外，A组中有3例患者接受6～8周抗反流治疗后RSI评分仍高于13分，RFS评分高于7分，电子喉镜检查发现其喉部粘膜仍弥漫性水肿，杓区可见红斑，这3例患者既往检查发现胃幽门螺杆菌阳性;因此，推测幽门螺杆菌感染可能影响咽喉反流患者抑酸治疗的效果。Borkowski等[9]研究发现胃幽门螺杆菌阳性的咽喉反流患者采用三联疗法根治幽门螺杆菌后，患者咽喉反流症状和体征消退。但对于幽门螺杆菌感染与咽喉反流的相关性仍缺乏临床证据，对于合并咽喉反流的声带白斑患者是否有必要在治疗前进行胃幽门螺杆菌检测仍然值得进一步探究。

近些年来，射频、低温等离子以及激光等新技术在声带白斑手术中被广泛应用，但声带白斑术后的复发问题仍是临床的棘手问题，各文献报道声带白斑的术后复发率为9.5%～46.6%[10，11]。因此，减少、避免和控制引起声带白斑的危险因素，降低声带白斑术后复发率，尤为重要。陈敏等[12]观察158例采用CO2激光治愈的声带白斑患者，发现其1年内复发率为10.1%。庄佩耘等[13]观察8例声带白斑合并咽喉反流的患者，发现经过抑酸治疗后声带白斑消失，嗓音有不同程度改善，随访3～5个月白斑无复发。本研究A组患者经过术前6～8周抑酸治疗，术后1个月复查未发现复发病例，B组患者术后1个月复查有8例患者复发，复发率为22.22%。因此认为咽喉反流和声带白斑之间存在着一定的关系，术前抑酸治疗可以通过改善咽喉反流来降低声带白斑患者的复发率。但本研究随访时间短，尚有待延长随访时间来观察远期疗效。

嗓音声学分析可定量评估发声功能，其中jitter和shimmer主要反映嗓音粗糙及嘶哑的程度；DSI可以通过具体的数值对嗓音障碍的严重程度进行量化，因此，适合运用于临床嗓音障碍的评估。周舟等[14]研究发现DSI在评估嗓音障碍程度方面有较高的可信度。Ruta等[15]研究证实咽喉反流患者jitter和shimmer值均增高，DSI值降低。本研究中72例伴有咽喉反流的患者jitter和shimmer值较正常对照组升高，HNR和DSI较正常对照组降低，与该研究结果相符。从文中结果看，A组患者接受抑酸及手术治疗后，jitter、shimmer、HNR和DSI值均恢复至正常范围，B组患者接受手术治疗后，jitter和shimme值较术前降低，HNR、DSI值较术前升高，但与正常对照组比较差异仍有统计学意义(P<0.05)。有研究发现DSI值在患者治疗前后有2.49以上的数值差异，说明治疗有效[16]，本研究中，A组患者治疗前后DSI差值为3.6，而B组患者治疗前后DSI差值为1.3，说明术前抑酸治疗对于声带白班患者嗓音质量的恢复有明显促进作用，且较单纯手术治疗效果更显著。

临床上导致声带白斑的病因有很多，包括咽喉反流、基因调控、微生物感染、相关炎症因子的介导、不良的生活习惯和发音习惯以及免疫因素等。本研究只观察了咽喉反流对声带白斑术后疗效的影响，且病例数偏少，随访时间短，其他因素对于声带白斑的影响程度以及抑酸治疗对于声带白斑的远期疗效还有待进一步的观察研究。