不同入路微创椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎创伤性骨折

欧阳利云，唐 颖，上官文峰，刘成业

(洛阳东方医院骨科，河南 洛阳 471003)

胸腰椎创伤性骨折一般是由外力冲击造成，胸腰椎部位神经分布较多，需及时进行内固定手术，防止伤椎进一步损伤神经组织。传统的内固定手术是切开椎体附近的软组织，正面暴露伤椎后进行固定[1]，有研究显示部分患者术后持续存在腰背部疼痛[2-3]，预后不佳。随着现代医学的发展，胸腰椎骨折的内固定手术也可以通过微创手术的方式进行[4]，经肌间隙或经皮入路同样可达到植入根钉、修复伤椎的治疗效果。微创手术造成的创口较小，但不同入路的选择可能存在治疗效果上的差异，或对患者的恢复情况产生不同程度的影响。本研究回顾往年案例，分析不同入路在胸腰椎创伤性骨折治疗过程中的临床表现，结果归纳如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾2016年6月至2019年7月间于本院就诊的72例发生胸腰椎创伤性骨折的患者病例，按随机数表法分为A组36例，B组36例。两组均接受椎弓根钉内固定术治疗，A组经肌间隙入路，B组经皮入路。A组：男19例，女17例；平均年龄(46.23±8.34)岁；骨折持续时间(3.16±1.17)d；受损部位：T117例、T1213例、L111例、L25例。B组：男20例，女16例；平均年龄(45.57±8.69)岁；骨折持续时间(3.42±1.08)d；受损部位：T119例、T1215例、L110例、L22例。比较两组基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)。(1)纳入标准：①符合《临床诊疗指南骨科分册》[5]标准，经过CT、X线片等影像学检查确诊胸腰椎骨折；②经核磁共振检查确认脊髓神经根功能正常；③精神及认知水平正常；④能够接受内固定手术治疗；⑤患者临床资料保留完整。(2)排除标准：①肢体偏瘫者；②心、肺、肾、肝严重损伤；③全身多发性骨折，肢体存在多处伤情，病情严重者；④凝血功能障碍或先天功能不足者；⑤患有严重心理疾病，抗拒治疗和随访者。

1.2 治疗方案(1)A组手术操作步骤：A组经肌间隙入路，对患者实施全身麻醉，取俯卧位放置于手术台中央，使用C型臂发射X射线辅助手术，利用透视确定伤椎及相近椎体的受损情况和手术位置，从伤椎正中心切入至腰背筋膜，选择棘突两侧纵切入腰背筋膜，切口长度控制在2 cm，寻找多裂肌和最长肌的分界面，在分界面处以钝性分离的方式应用手指缓慢轻柔地顺着肌肉纤维走向将两侧分开，分离后可见两侧关节突，于伤椎置入万向钉，相邻椎体两侧椎弓根处置入根钉，应用C型臂透视确认根钉安放情况后装入固定棒进行支撑复位操作，再次应用C型臂透视查看是否准确复位，确认内固定无误后安置引流管，消毒并缝合伤口。(2)B组手术操作步骤：B组经皮入路，术前准备工作流程与A组相同，手术开始后在伤椎和相邻椎体椎弓根处选择皮肤穿刺点，向椎弓根投影外侧中点以向内倾斜10°的角度、与终板平行的方向置入穿刺针，确认穿刺位置无误后，沿穿刺针横向切开皮肤表面，切口长度控制在1.5 cm，将导针自切口置入，实施扩孔、攻丝，在伤椎和相邻椎体两侧椎弓根处置入根钉，后续固定、复位、消毒、缝合操作与A组相同。

1.3 观察指标(1)手术情况：记录两组手术时长、术中出血量、术中透视时长、术后24 h引流量、下床时间和住院时间。(2)疼痛程度：使用视觉模拟疼痛评分表(VAS)[6]对两组术前和术后3 d、7 d的疼痛状况进行评分，分值范围为0～10分，分数越高代表疼痛越严重。(3)伤椎恢复情况：分别于术前和术后3个月测量伤椎Cobb’s角、伤椎前缘高度比及椎间隙高度，采用门诊或电话随访的形式，对两组持续随访6～12个月，记录直至随访结束时伤椎恢复的情况。(4)记录两组并发症的发生情况。

1.4 统计学方法使用统计学软件SPSS 20.0处理数据。计数资料用率表示，行卡方检验；计量资料用“均数±标准差”表示，行t检验。两组不同时间点VAS评分比较采用重复方差分析，行F检验。P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况A组手术时长、术中透视时长短于B组，A组术中出血量、术后24 h引流量均高于B组，A组下床时间、住院时间均久于B组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 疼痛程度两组术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后VAS评分均较术前降低，A组术后3d、7d的VAS评分高于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分情况

2.3 伤椎恢复情况手术前，两组伤椎Cobb’s角、伤椎前缘高度比、椎间隙高度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。手术后，直到末次随访时，两组伤椎Cobb’s角均治疗前降低，伤椎前缘高度比、椎间隙高度均较治疗前升高，A组伤椎Cobb’s角、伤椎前缘高度比、椎间隙高度与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组伤椎Cobb’s角、伤椎前缘高度比、椎间隙比较

2.4 术后并发症直至末次随访，A组术后并发症发生率与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

传统的椎弓根钉内固定术手术创口较大，操作中需多次对肌肉软组织进行牵拉，导致腰部肌肉发生萎缩，患者在术后会产生强烈的疼痛感，腰部功能的恢复也受到一定影响。因此，目前临床上多以微创手术方案来代替传统的内固定手术方案，其中常见的入路方式有两种，一种是经肌间隙入路，通过腰背部分开肌肉组织间隙进行置钉和内固定的手术操作[7]，该方法无需切开肌肉组织，对伤椎附近的软组织伤害较小；一种是经皮入路，利用穿刺针引导并介入导针实施椎弓根钉内固定术[8]，该方法手术创口较小，但手术操作具有一定难度。有研究表明，临床实际使用过程中，不同入路对患者各方面产生的影响存在一定差异[9]。本研究结果显示，经肌间隙入路手术实施的时长和术中透视的时长均短于经皮入路手术，但术中出血量和术后的引流量均高于经皮入路手术，经皮入路手术治疗的患者术后恢复速度更快。其原因在于经肌间隙入路手术的操作视野更开阔，分开肌肉组织间隙后，内固定过程相对经皮入路手术更容易完成[10]；经皮入路手术主要是应用导针操作，视野受限，需要多次透视辅助探查伤骨情况，手术难度较高，手术时长较久，透视所需时间也较久[11-12]。但经皮入路手术切口更小，对肌肉组织的影响较小，患者术中的出血情况能够得到有效控制，且术后基本不需要置管引流，恢复情况相对较好，该结果与胡铮等[13]学者研究结果相似。

通过观察患者术后的恢复情况，本研究结果显示，疼痛评分较经肌间隙入路手术治疗的患者更低,疼痛缓解程度更为明显。两种入路方式均能够减少肌组织的牵拉操作和对软组织造成的损伤，但经皮入路造成的创口更小，更有利于患者伤口的恢复[14-15]。两组手术后直至末次随访时，伤椎均得到正确复位，情况均明显好转，且恢复情况无显著差异，两种手术方法均能够完成对伤骨的复位和固定。两组术后并发症的发生率无显著差异，经肌间隙入路手术和经皮入路手术对术后并发症的发生情况无太大影响，实际应用中可首选经肌间隙入路手术。本研究结果受病例数限制，可能存在不足，仍需更多病例佐证。

综上所述，两种入路方案对胸腰椎创伤性骨折患者均有较好疗效，且术后并发症的发生无明显差异，经肌间隙入路手术难度较低，操作更直观，经皮入路手术难度较大，但手术创口更小，更有利于患者术后恢复和减轻患者的疼痛感。