改良动态反馈式训练对AF术后患者的疗效

艾 秀，郁 冰，刘 倩

(1.周口市中心医院骨科；2.周口市中心医院ICU,河南 周口 466000)

踝关节骨折(ankle fracture，AF)是由于交通意外事故、工地外伤、高处跌落、行走不慎、长期不正确姿势运动及骨质疏松等原因引起的踝关节损伤。骨折多累及关节面，多引起患处肿胀疼痛，影响患者正常行走。西医采用手术内固定以进行AF的解剖复位，但不能从根本上改善骨折引起的下肢肌力减退及本体感觉功能减弱等症状。目前临床上多采用常规训练运动疗法治疗AF，虽能促进行走步态的恢复，但改善下肢肌力疗效不佳[1]。研究表明[2]，改良动态反馈式训练可改善骨折术后患者的胀痛症状，促进骨折愈合。本研究旨在探究改良动态反馈式训练模式对AF术后患者踝关节功能及行走步态的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2017年4月至2019年4月间107例AF术后患者作为研究对象，按照训练模式不同分为对照组和观察组。对照组53例，男25例，女28例；年龄40～63(50.21±6.73)岁；病程2～48(23.71±8.65)d；手术时间60～120(87.25±12.63)min。观察组54例，男25例，女29例；年龄42～65(52.16±7.24)岁；病程2～48(24.13±7.94)d；手术时间60～120(89.14±11.92)min。两组患者干预前一般资料经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经X线、CT等检查纳入符合《外科学(第8版)》[3]AF诊断标准，初次AF，年龄40～65岁。排除严重肝肾损伤，精神障碍等。本研究经我院医学伦理委员会审核并批准。

1.2 方法两组患者在AF术后24～48 h手术切口均正常，可进行康复训练。(1)对照组：行常规训练运动疗法。指导患者进行床边、床上、室外、室内的主动被动训练，康复训练过程中需要循序渐进，30 min/次，1次/d。(2)观察组：行改良动态反馈式训练。术后36～72 h，嘱患者取俯卧位，进行踝关节松动训练，对足背、足跟进行规律旋转、滑动等被动治疗，然后仰卧位，行上述相同手法治疗，30 min/次，1次/d。术后72 h，嘱患者取仰卧位，进行推拿治疗，对胫骨前肌、小腿三头肌、足背等行由点至面的揉、推、搓手法治疗，8 min/次，2次/d。术后1周，患者进行肌力训练，对趾关节、踝关节、膝关节、髋关节主动肌及拮抗肌的等张、等长运动，15 min/次，2次/d。术后10 d，患者进行平衡训练。首先，行长坐位、端坐位的平衡康复训练，然后，术后2周，行平行杠立体平衡练习。术后6周，进行由不负重到逐步增加负重重量的负重行走训练，在避免胀痛加重前提下，进行深蹲、前后侧跨、小腿三头肌的力量练习。两组术后康复训练疗程均2个月，并术后定期随访6个月。

1.3 观察指标(1)踝关节症状改善效果：比较两组患者训练前、训练2个月末的踝关节症状改善效果。包括视觉模拟(VAS)评分[4]与踝关节肿胀评分[5]。VAS评分：准备长度为10 cm的游动标尺，患者面对无刻度的一面，将游标置于代表自己疼痛度的位置，医师对其进行评分，总分10分，分数越高表示疼痛程度越强烈。踝关节肿胀评分：总分3分，1分为肿胀值0.5～1.9 cm，2分为肿胀值2.0～3.9 cm，3分为肿胀值不小于4.0 cm，分值越高表示肿胀程度越高。(2)踝关节功能：比较两组患者训练前、术后随访6月末的踝关节功能水平。包括踝关节肌力、Olerud-Molander踝关节骨折功能评分[6]和美国足踝外科医师协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝与后足功能评分[7]。采用 BTE Primus RS系统[8]测定训练前、训练2个月末踝关节背伸、跖屈的肌力，测量3次，取平均值。Olerud-Molander 评分：包括跑、跳、蹲、疼痛、上楼梯、关节僵硬、关节肿胀、行走及工作能力等，满分100分，分数越低表示踝关节功能恢复越差。AOFAS评分：包括疼痛，屈曲加伸展，功能和自主活动，内翻加外翻，支撑情况，踝-后足稳定性，最大步行距离，地面步行，足部对线，异常步态等，满分100 分，分数越高表示踝关节功能改善程度越高。(3)行走步态：采用三维步态分析系统比较两组患者训练前、训练2个月末的行走步态。包括步幅、步速、步长。

1.4 统计学方法参照SPSS 22.0统计学软件行数据分析，计量资料(改善效果，踝关节功能，行走步态)采用“均数±标准差”表示，比较采用t检验，计数资料采用率表示，比较采用卡方检验。依据P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 踝关节症状改善效果与训练前比，两组患者训练2个月末VAS评分、踝关节肿胀评分水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组AF术后患者训练前、训练2个月末踝关节症状改善效果比较分)

2.2 踝关节功能与训练前比，两组患者术后随访6个月末背伸、跖屈踝关节肌力水平均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组AF术后患者训练前、术后随访6月末踝关节肌力比较

2.3 行走步态与训练前比，两组患者训练2个月末步幅、步速、步长水平均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组AF术后患者训练前、训练2个月末行走步态比较

3 讨论

AF患者的临床表现为患处剧烈疼痛，存在明显畸形、压痛，皮下出现青紫瘀斑，踝关节活动明显受限。据流行病学报道[9]，AF多见于青壮年，约占全身内骨折的3.9%。其中老年骨质疏松患者常由于跌倒、外力撞击等因素诱发踝关节脱位及胀痛。由于关节内含有大量本体感受器，骨折促使大量本体感觉神经系统异常，影响下肢肌力及踝关节功能的恢复。现临床多以常规训练运动疗法指导AF术后患者，可缓解下肢肌力弱症状，但该康复训练模式单一，患者依从性不高，其促进骨折愈合作用有限[10]。研究[11]表明，改良动态反馈式训练可缓解AF术后患者的踝关节青紫瘀斑，改善踝关节活动受限。

机体发生骨折时，机体调节免疫系统发生应激反应，产生炎症，骨折处周围组织发生粘连，局部血液循环不畅，进而引起踝关节疼痛。AF由于手术损伤部分静脉系统、毛细血管系统以及淋巴系统，致使静脉及毛细血管破损，加之机体炎症反应，最终导致踝关节肿胀。结果发现两组患者训练2个月末VAS评分、踝关节肿胀评分水平较训练前均降低，且观察组低于对照组，表明改良动态反馈式训练可改善AF术后患者的踝关节肿胀疼痛症状。常规训练运动疗法通过主被动康复训练以加快血液循环，促进渗出液吸收，缓解关节肿胀疼痛，但过于重视言语间的指导，而忽视实际上的互动，训练比较盲目，且没有系统的训练反馈，致使患者依从性不高，关节胀痛改善效果不明显。改良动态反馈式训练主要以系统正规的基础训练，有效地锻炼下肢肌肉，提高患处神经的血液循环，从而避免肌肉因过多失水而出现萎缩、废用及僵硬的状态；调控患处血液循环，促进静脉血液回流及渗出液吸收，从而减轻踝关节肿胀；通过系统性康复训练，增强机体抵抗病原微生物的能力，调动机体免疫应答系统，从而降低致炎因子水平，减轻患处关节疼痛症状[12]。闵华等[13]研究证实，康复训练确能有效改善AF患者的炎症状态，缓解机体患处的肿痛情况，与本研究结果一致。

踝关节由于外力因素致使骨折发生，关节内软组织应激性产生大量炎症介质，引起关节部肿胀疼痛，加之外力促使关节被动牵拉，周围组织发生粘连，引起关节活动受限，进而引起关节处肌肉萎缩废用，致使踝关节肌力下降。常规训练运动疗法以床边-床上-室内-室外活动为主，活动范围比较局限，加之没有有效的监督督促，患者康复训练意识不强，肌力恢复不佳。改良动态反馈式训练通过踝关节松动练习以改善踝关节活动受限，推拿训练促进患肢血液循环，刺激关节内的本体感觉感受器，加之运动神经束与感觉神经束是相伴而行的，通过适当负重、平衡训练等刺激下肢感受器，进而提高骨折处周围神经的再生速度，以及神经对肌肉及周围组织的调控能力，最终改善踝关节功能；节律地训练刺激下肢肌肉，加快患肢血液供应速度，进而改善踝关节肌力[14]。研究发现两组患者术后随访6月末背伸、跖屈踝关节肌力水平较训练前均升高，且观察组高于对照组，表明改良动态反馈式训练治疗AF术后患者可提高踝关节肌力，改善踝关节功能。傅彩云等[15]的研究结果发现，康复训练对于AF术后患者的踝关节功能起到明显调控作用，进一步佐证了本研究的可行性。

骨折患者由于踝关节处产生大量致炎因子致使关节组织粘连，导致关节肿胀及活动受限；局部血液运行不畅致使患处疼痛；加之骨折引起活动度减弱，进而导致肌力减弱，最终致使行走步态异常。结果显示两组患者训练2个月末步幅、步速、步长水平较训练前均升高，且观察组高于对照组，表明改良动态反馈式训练可改善AF术后患者的行走步态。常规训练运动疗法因注重主观指导，没有跟进患者的训练进程，患者的训练没有系统地反馈，致使患者没有有效的训练强度，对后期关节活动的改善及行走步态的恢复有局限性。改良动态反馈式训练前期进行踝关节松动被动训练，推拿患处以加快患处血供速度，进而改善踝关节活动，加之系统地平行杠平衡练习，以促进患者双足平稳行走；由不负重至逐渐增加负重，在遵循循序渐进的原则下有效锻炼小腿肌群，避免因骨折引起活动力减弱以致小腿肌肉萎缩废用，最终达到逐渐有效地提升患处踝关节肌力，使得患足也能有力支撑身体，确保行走过程中能正常站立，进一步促进步长及步速水平的提升[16]。而张鑫等[17]表明，术后康复训练可明显调节AF术后患者的行走步态，与本研究结果相近。

综上所述，改良动态反馈式训练可通过系统规律训练以促进AF术后患者肌力恢复，改善踝关节功能，缓解踝关节肿胀疼痛症状，促进行走步态恢复，疗效优于常规训练运动疗法，值得临床推广应用。由于本研究中采用的Olerud-Molander 评分、AOFAS评分等评分系统多具有主观因素，对于文章研究结果的真实度缺乏说服力，加之本研究样本数量较少，研究时间较短，所得结果存在一定的偶然性，因此，本研究仍需更深入地探索。