对比程控脉冲式注射与连续输注在硬膜外分娩镇痛中的应用效果

杨 勇 王 会 张丽华 黄文莲

（昆明市呈贡区人民医院，云南昆明 650500）

硬膜外分娩镇痛被广泛应用于产妇分娩镇痛当中，随着医疗设备发展，其给药方式也在不断发生变化，从开始的间断人工推注到程控硬膜外脉冲式注射复合硬膜外自控镇痛。通过规律性以及间断性的硬膜外注射，连续硬膜外输注复合程控硬膜外脉冲注射在局部麻醉药物剂量控制方面相对更优秀，产妇接受程度高，但每间隔一段时间需要通过人工方式完成推注，对于人力需求相对较大[1]。程控硬膜外脉冲式注射是临床相对新型的硬膜外分娩镇痛用药方式，能够通过全程硬膜外脉冲式手段完成用药，确保药物脉冲式流出硬膜外导管的前段以及侧孔，保持与产妇的硬膜外腔、脊神经有充分的接触，最终发挥良好镇痛效果，另一个优势在于在上一次的脉冲剂量效果消失前，自动进入到下个阶段的用药剂量使用[2]，因此该镇痛模式下并不存在因为镇痛滞后的窗口期。有研究数据表明[3]，程控硬膜外脉冲式相对于连续硬膜外输注方式镇痛效果更为突出。昆明市呈贡区人民医院产科将推广镇痛分娩，降低剖宫产率作为重要任务，以保障母婴健康为原则，寻求安全、高效的分娩镇痛方式，对在硬膜外分娩镇痛应用程控脉冲式注射与连续输注效果进行整理，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至12月昆明市呈贡区人民医院产科选择无痛分娩产妇80例作为研究对象。研究对象采用随机数字表法分为A组与B组，每组40例。A组年龄21～33 岁，平均年龄（27.61±5.41）岁；孕周37～40周，平 均 孕 周（38.51±0.83）周；体 质 量 指 数（BMI）25～30 kg/m2，平 均BMI（27.56±2.45）kg/m2；镇 痛 前宫颈口扩张2.5～3.0 cm，平均扩张（2.71±0.23）cm。B组年龄23～33岁，平均年龄（28.23±4.97）岁；孕周37～39 周，平均孕周（38.60±0.79）周；BMI 25～30 kg/m2，平均BMI（27.28±2.13）kg/m2；镇痛前宫颈口扩张1～5 cm，平均扩张（2.69±1.21）cm。两组产妇一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有产妇均对研究内容了解并签署知情同意书，研究经昆明市呈贡区人民医院伦理委员会审核批准。纳入标准：①ASA评级为Ⅱ级；②年龄18～35岁；③单胎、足月；④均为初产妇；⑤孕周37～42周；⑥胎位无异常；⑦不存在阴道分娩、硬膜外镇痛相关禁忌症。排除标准：①硬膜穿破；②在镇痛过程中出现导管脱落使得镇痛中断；③合并子痫前期、子痫、肝肾疾病、心肺疾病；④存在意识、认知、交流障碍；⑤对本次研究明确表示拒绝。

1.2 方法

产妇进入待产室后迅速开通上肢静脉通道，给予乳酸钠林格氏液，输注速度控制为4～10 mL/（kg·h），期间密切监测产妇各项体征（心率、血压、胎心、宫缩）。首选L3～4间隙作为硬膜外穿刺点，如果不适宜则选L2～3或者L4～5间隙作为穿刺点。导管留置深度在4～5 cm，回抽无血液/脑脊液后将剂量3 mL、浓度1.5%利多卡因（济川药业集团有限公司，国药准字H20059049，规格：15 mg）注入，观察5 min，未出现局部麻醉药物异常反应或者其他异常者，通过硬膜外导管给予剂量为10 mL的0.1%罗哌卡因（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20052620，规格：10 mL∶75 mg）+2 ug/mL芬太尼混合液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格：2 mL∶0.1 mg）150 mL。硬膜外导管和镇痛泵相连接后进行产程镇痛干预。所有产妇保持镇痛药物配方为0.1%罗哌卡因+2 ug/mL芬太尼混合液，比例2 mL∶0.1 mg，量为150 mL。A组：选用型号为TR脉冲型电子输注泵200 mL为产妇提供脉冲式镇痛干预，仪器产自河南驼人医疗器械有限公司，参数设置：频率为1次/h，脉冲容量为9.0 mL，给药速度为360 mL/h，自控给药量为8 mL，镇痛锁定时间为20 min，用药极限剂量为40 mL/h。B组：选择普通型的镇痛泵，型号为TR二代电子镇痛泵200 mL，参数设置：持续背景量为9 mL/h，自控给药量为8 mL，给药速率为48 mL/h，锁定时间为20 min，极限量为40 mL/h。

产妇在锁定时间内按压自控用药超过2次或者连续按压程控脉冲式注射（PCEA）用药2次后镇痛效果依然不佳，助产士便检查导管、药盒药液因素，然后人工推注剂量10 mL的0.2%罗哌卡因[4]。

1.3 观察指标

①疼痛程度：用数字疼痛评分量表（NRS）在两组产妇镇痛前、镇痛后30 min、镇痛后2 h及镇痛后4 h做疼痛程度评价，分数越高自觉疼痛程度越严重。②PCEA镇痛需求：从需求率、需求次数以及有效按压次数方面对两组产妇进行评价。③产程时间：包括第一产程、第二产程、第三产程。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 21.0处理此次研究数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇镇痛效果比较

两组产妇镇痛前疼痛程度比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；A组产妇麻醉开始后4 h疼痛程度低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组产妇镇痛需求比较

A组产妇自控镇痛需求情况均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组产妇产程时间比较

A组产妇各产程时间与B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组产妇PCEA镇痛需求各项目指标比较

表3 两组产妇各产程时间比较（，min）

表3 两组产妇各产程时间比较（，min）

组别 n 第一产程 第二产程 第三产程A组 40 474.1±381.2 84.1±50.3 6.7±2.1 B组 40 490.6±417.3 84.7±46.8 6.7±2.2 t 3.214 2.413 2.462 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

舒适化医疗是当前医疗理念发展的必然趋势，分娩镇痛是其中重要组成部分，硬膜外镇痛在分娩镇痛方式中属于应用范围最广、效果最突出的手段。有研究确认[5-6]，应用0.10%～0.15%罗哌卡因复合阿片类药物完成连续硬膜外分娩镇痛具备有效性、安全性的优势。近年来通过脉冲式注射用药方式在硬膜外分娩镇痛替代连续输注方式成为了一种新的趋势。王慧英等[7]研究数据中发现，相对于连续硬膜外输注，选择脉冲式注射方式镇痛效果令人满意，同时可控制局部麻醉药物的消耗，调整产妇关于自控镇痛的需求，让整个分娩过程疼痛控制在一个相对稳定的范围内，可以提高产妇对医院满意度评价。

本研究通过分组方式对硬膜外分娩镇痛中程控脉冲式注射与连续输注方式进行比较，从所得数据可发现在相同浓度以及剂量的前提下程控脉冲式用药方式的镇痛效果明显具备优越性，程控脉冲式注射方式下药液能够更广泛的分布在硬膜外腔，因此在相同剂量情况可发挥更突出的局部麻醉药物阻滞效果。影响分娩疼痛的神经节段分布广泛，从胸10到骶4均属于其范围内，当前已经确认硬膜外腔药液的给药速度以及容量等直接影响其扩散范围，程控脉冲式注射的瞬间给药速度相对更快，所以药物溶液能够广泛的在硬膜外腔、远端神经根等区域分布，对于感觉的阻滞效果更加明显。在表1中可知，麻醉镇痛后4 h应用程控脉冲式注射的患者疼痛评分较低，且产妇在分娩过程中镇痛需求有所下降，这和陈培伟[8]研究内容相一 致。

程控脉冲式注射的优势在于其注射过程中有较高的压力且注射速度较快，药液能够均匀的分布在硬膜外腔，而连续注射方式药液流出硬膜外导管过程中流速相对缓慢，在硬膜外导管各个孔流出的药液存在明显不均匀分布，使得药液整体呈现不均匀圆球状扩散，而药液流到硬膜外腔的时候可出现单侧阻滞甚至是阻滞不前情况。另一方面程控脉冲式注射所涉及数据信息能够自行采集和保存，后台全程监控产妇体征变化还有注射泵信息，保障了用药的连续性以及对产妇整体分娩过程的疼痛调整作用，且程控脉冲式注射方式满足了“可行走的分娩镇痛”需求，给了产妇分娩过程更高的自由度，也有利于助产士护理。

综上所述，在硬膜外分娩镇痛中选择程控脉冲式注射方式相对于常规连续输注模式在镇痛、麻醉需求方面效果更好，值得推广。

表1 两组产妇不同硬膜外镇痛方式镇痛效果比较（，分）

表1 两组产妇不同硬膜外镇痛方式镇痛效果比较（，分）

组别 n 镇痛前 镇痛后30 min 镇痛后2 h 镇痛后4 h A组 40 7.8±2.1 2.4±1.1 2.5±1.1 2.6±1.2 B组 40 7.8±2.0 2.5±1.0 2.7±1.0 3.3±1.5 t 2.416 3.569 2.912 8.321 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05