服用他汀类药物时哪些药物不能用

文/中日医院药学部副主任药师 郭 筠 图片提供/壹 图

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是动脉粥样硬化的致病性危险因素。研究人员通过随机对照试验、基础研究、遗传学研究、临床观察及流行病学调查发现，随着LDL-C 水平降低，心血管事件风险将进一步降低。

美国、欧洲一些国家和地区的“血脂指南”对LDL-C 都做了目标要求，对于高危、中危和低危患者，建议LDL-C目标值分别是＜1.8mmol/L(毫摩尔/升)、＜2.6mmol/L 和＜3.0mmol/L。而最新的欧洲血脂指南把极高危个体的一级和二级预防，将LDL-C 降至＜1.4mmol/L。由此可见，血脂管理在慢性心血管疾病中的重要性。为了达到不同危险等级人群的LDL-C 目标值，慢性心血管疾病的治疗方案中最常用的是他汀类药物。鉴于他汀类药物在血脂管理中的基石地位，我们来介绍一下他汀类药物在治疗方案中与其他药物之间的相互作用。

与他汀类药物有协同作用的药物

考虑到亚洲人群对他汀类药物的敏感性，从安全性和经济性出发，我国血脂指南推荐的主要降脂策略是，在中等强度他汀类药物治疗的基础上若LDL-C仍不达标，可联合其他非他汀类药物进行治疗。临床常用的非他汀类药物包括依折麦布、PCSK9 抑制剂和多烯脂肪酸类。

1.他汀类药物与依折麦布联合使用

在针对不同危险等级所制订的个体化高脂血症治疗方案中，联合依折麦布是目前应用最广泛的，两者联合不仅较单独使用剂量更低，而且获益更大。为了安全起见，建议依折麦布的起始剂量为5 毫克，然后可在医生的指导下，视情况逐步加量。

2.他汀类药物与PCSK9 抑制剂联合使用

对于筛查出遗传性Lp(a)(与遗传因素有关)极高水平的患者，推荐联合使用PCSK9 抑制剂。因为PCSK9 抑制剂是最具潜力的能降低Lp(a)的药物。

3.他汀类药物与多烯脂肪酸类联合使用

患者的心血管风险越高，其合并高甘油三酯血症的可能性也就越大。建议高危、极高危患者在他汀类药物治疗的基础上，服用大剂量ω-3 脂肪酸，联合用药可减少25%首发心血管事件，获益明显。

与他汀类药物有配伍禁忌的药物

鉴于他汀类药物在心血管疾病治疗方案中应用的广泛性，我们应了解其与哪些常用药物应避免合用、哪些应减量合用。

1 他汀类药物不可与环孢素(免疫调节药)、贝特类(降脂药)、阿昔莫司(降脂药)、秋水仙碱(抗痛风药)合用，否则会增加肌病、横纹肌溶解风险。因此，日常用药时应尽量避免与这几类药物合用，如必须合用，应慎重权衡改善脂质水平的益处和潜在风险。

2 辛伐他汀、阿托伐他汀在与强效细胞色素P450(CYP)3A4 抑制药(伊曲康唑、克拉霉素)合用时，会减慢他汀类药物的代谢、增加肌病和肝损害的风险，所以在合用时要减少他汀类药物的剂量，日最大剂量不能超过20 毫克。

3 辛伐他汀在与胺碘酮、氨氯地平合用时会增加肌病、横纹肌溶解风险，合用时辛伐他汀每日剂量不能超过20 毫克。

4 辛伐他汀在与维拉帕米、地尔硫卓合用时会增加肌病、横纹肌溶解风险，合用时辛伐他汀每日剂量不能超过10 毫克。

5 氟伐他汀在与氟康唑合用时会减慢氟伐他汀的代谢，增加横纹肌溶解风险，合用时应减少氟伐他汀的剂量。

6 氟伐他汀、瑞舒伐他汀在与华法林合用时会增加出血风险，应监测INR 比值。

7 辛伐他汀、阿托伐他汀在与地高辛合用时，会使地高辛的稳态血浆浓度增加约20%，应注意监测。

8 瑞舒伐他汀在与抗酸药(含有氢氧化铝镁)同时使用时会使瑞舒伐他汀血浆浓度降低约50%，两药应间隔2 小时以上服用。

9 氟伐他汀、阿托伐他汀在与利福平合用时会使他汀类药物的生物利用度减少约50%，如果长期合用，应调整他汀类药物的剂量。

10 辛伐他汀、阿托伐他汀不能与葡萄柚汁同服，尤其大量摄入(一日＞1.2 升)，葡萄柚汁会减慢他汀类药物的代谢，增加风险。

目前，他汀类药物在血脂管理中的作用越来越受到重视，且中老年朋友多患各种慢性病，他汀类药物与其他药物联合应用的概率很高。因此，在保证疗效的前提下，应了解他汀类药物与其他药物之间的相互作用，避开和降低合用带来的风险，充分发挥联合用药改善血脂的益处。