境外医学检验学医保项目经济政策研究与启示

刘昂　徐威

摘 要：通过分析美国、加拿大及我国台湾地区医保检验项目现状，解讀公共医疗保险与商业医疗保险支付政策、依据、原则、付费方式及范围。从多角度指出各国医保检验项目支付缺陷，启示我国需注重费用控制、项目评估、合理需求及动态调控，以完善我国临床检验支付政策，并立法保障制度可持续，科学支付提高医疗服务绩效，搭建技术评估体系辅助决策，精细化管理确保特殊人群利益，为医改进程中制定检验项目的医保支付模式提供政策建议。

关键词：医学检验学;医疗保险改革;医保支付政策;经济管理;战略研究

中图分类号：F74 文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.02.020

0 引言

随着国家医疗保障局等五部委对医保基金增长的严格要求，以后将继续深化总额预算管理，贯彻疾病诊断相关分组（DRG）和点数法付费计算办法，建立了预算更加合理、分类方法更加科学、协调保障更加有效、资源配置更加有效的医疗保险支付体系。临床检验是医疗活动的重要组成部分，也是患者就诊过程中的重要环节，它不仅对临床诊断具有重要辅助作用，而且发生频次较多。探讨检验项目医保支付政策不仅有利于完善我国医疗保障制度，而且能够减轻患者经济负担，科学制定检验项目价格，合理完善检验项目支付，对公立医院综合改革具有重要意义。目前，我国对检验项目医保支付研究尚显薄弱，且存在一定争议。在医疗改革的政策下，医保基金管理者如何科学地为各级医疗机构制定合理的医学实验室检验服务支付政策，是值得特别研究的战略性课题。并根据美国、加拿大和台湾地区完善医保支付政策的医学检验实验室诊断程序进程与经验教训，深刻分析我国当前医学检验医保支付模式存在的重点问题，并提出相应的对策，用以支持政府有关部门科学采购检验服务。

1 境外及我国台湾地区医学检验医保支付模式

1.1 美国

美国实行混合型医疗保险制度，以商业医疗保险模式为主，是全球推行医疗保险市场化最为典型的国家。以商业医疗保险为主体，社会医疗保险与管理为补充的多层次医疗保障体系，共分为5类：商业医疗保险、Medicare、Medicaid、军人和印第安人医疗保险、政府工作人员医疗保障。其医疗保障制度具有以下特点：（1）医疗服务费用较高且增长较快，近几年美国医疗总费用占GDP的比重均在17%以上。（2）高度市场化，医疗保障制度的层级化现象明显。（3）关注社会特定人群，突出社会保险公益性。基于美国医疗保障制度的特点，临床检验项目成为政府控制医疗费用的重要内容，其医保支付比例逐渐降低，检验项目开展数量却依然较大。依据美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services），CMS数据显示，美国年均开展检验服务68亿次;检验费用占医疗服务总费用的2.3%，占联邦医疗保险支出总费用的2%。其中，临床病理检查占66%，解剖病理与细胞学检查占23%，分子与特殊检查占8%，药物滥用检查占3%。

1.1.1 公共医疗保险检验项目医保支付

Medicare检验医保支付：相比其他医保支付项目，Medicare在实验室检验项目医保支付中最高。历年支付均高于80亿美元，占Medicare支付总额的3%以上，公共支付与个人支付以Medicare为主要支付基础。因此，Medicare临床检验项目医保支付在美国具有较高代表性。

（1）支付原则。①具有一定资质的医师明确告知患者需要接受此类检验服务;②该检验项目在医学上是合理和必需的;③所提供的检验服务符合《临床实验室改进修正案》（Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA）。

（2）支付范围：生物学、微生物学、血液学、生物化学、病理学或其他与人体有关的诊断、预防、检查或疾病评估等检验服务。美国临床实验室检验收费表（The Clinical Laboratory Fee Schedule， CLFS）确定了共计50个州1 330个检验项目的费用标准。

（3）支付依据：结合检验项目内容，依据CLFS确定支付成本标准。这是因为美国政府考虑减少检测项目的医保费用是控制费用的有效手段，所以检验项目的支付比例逐年下降。联邦基本支付标准是根据各州设定的支付标准统一确定，以其中位数的74%为下一年各州支付标准的上限，这一支付标准已体现出了明显的费用控制倾向。CLFS会根据消费物价指数的波动对检验费用进行调整，国会再以立法的形式对更新的费用数据进行修正。

（4）支付方式：可分为医院医保支付（Part A）与医师诊疗医保支付（Part B）。

在医院医保支付方面，检验类服务主要分为：①独立实验室提供的检验服务，即由医院指定并独立于医师诊室和急诊医院的实验室为患者提供医学检验服务。纳入医保支付的医学检验实验室需遵守《临床实验室改进修正案》所明确的服务资质，同时还需符合联邦或地方法规要求，获得授权许可，并符合联邦卫生和人类服务部对于健康和安全的要求。由此产生的检验费用才会由医保支付。②医院提供的检验服务。尚未采用预付制的医院，根据实际发生费用对检验类项目进行支付;已采用预付制的医院，则不再对患者收取额外检验费用。

此外，除Part A与Part B外，若患者需要居家检验服务且符合：①无法离开其居处且标本采集并不需较高技术含量，如尿液或痰液的采集;②身居特定机构，如无法实施静脉穿刺的护理机构，则Medicare也可进行支付。

1.1.2 Medicaid检验项目医保支付

Medicaid是美国医疗保障体系的重要组成部分。已扩展到30个州和特区的低收入人群，覆盖1120种检验项目。

（1）支付原则：基于联邦确定的医疗救助指南，各州独立建立和管理本州Medicaid体系，并有权决定纳入Medicaid的医疗服务类型、服务数量以及服务内容，由联邦提供基金保障。各州的医疗救助计划要求覆盖某些特定医疗服务作为“强制性福利”，同时选择一些医疗服务作为“选择性福利”。其中检验项目被列入“强制性福利”。由联邦政府制定一定的支付标准，各州负责具体实施。在儿童健康保险项目（The Children‘s Health Insurance Program，CHIP）中 ，检验项目属于独立的儿童健康福利，由各州进行选择性医保覆盖。

（2）支付方式：Medicaid对于服务项目的支付主要基于3个变量：工作量C（caseload）、单位服务量U（utilization）以及单位医保支付金额P（price），计算公式为E=U×C×P，其中，E（expenditure）代表医保支付总额。由于变量U与P在实际应用中并不能实时得到，因此在上述公式基础上，以当前Medicare医保支付费用为前提，根据服务类型与种类，来确定此类服务在y年与y+1年的医保支付预算额的替代算法应运而生，公式为：

Ey+1=Ey×（1+C）

1.2 加拿大

实行全民医疗保健制度，医保基金融资以税收为主，报销比例由加拿大政府负担70%，个人负担30%，并采用混合支付的支付方式。各级医疗机构医保规则以总预算为主，医师开单大多按实际项目支付，含按工资支付与人数支付等。为防止医患之间相互的诱导需求造成医保资金浪费，各省和地方政府对支付给医生的费用的总收入设定了上限。

1.2.1 支付原则

加拿大省级目录共享了临床必要检验细项，由联邦政府制定国家报销目录，以健康目标、基于证据的结果和社会价值是开发医学检验实验室医保审核全表的重要原则。拟定临床医学检验学的需求的评估规范和流程，由专家库内专家进行评委并投票推荐，及时排除不适宜临床检验需求医保项目。

1.2.2 支付范围和标准

医疗保险检验审核全表由加拿大各省、区联合制定，医保基金诊端覆盖面基本一致。以下检验项目除外：用于科学研究的诊断方案、非政府部门批准的医学检验实验室、由第三方机构请求的医学检验服务、基因诊断项目以及基因测序等。

纳入医保审核全表的医学检验实验室检验细项需精确的基金支付规则和圭臬，由卫生部基于临床指南制定，有限定医保支付条件和列支标准。

一是特检医保项目必须在规定的诊断科室，由一定级别的医师开具检验单（如新冠核酸检测由发热门诊开单），医保基金才予以支付;二是特检医保项目由医学检验学的专科医师会诊确定，给出诊疗依据后方可支付;三是需要大型仪器设备的医保基金支付检验项目，须在指定公立医院或特定医学检验实验室采样才可纳入医保基金統筹支付范围;四是医保检验项目次数及次均限制，制定每个时间段（年、月、日）支付的最高检测次数;五是任何以筛查疾病为目的的检验项目一律不纳入医保基金支付;六是所有医保检验项目库使用年龄限定支付范围，例如VD检测只有在未成年人方可支付。除此六条外，个别检验项目必须以和其他相关诊端项目的组合套餐方式收费，不符合分组要求将不被支付。

1.2.3 支付方式

加拿大医学检验实验室诊断主要由省和地区政府在预算总额基础上提供资金。不同地区医疗机构无论门诊还是住院，及医学检验实验室的医保项目库基金支付方式均有不同。例如，不列颠哥伦比亚省部门门诊受自身技术限制，故先行采样外送有条件检测的公立或民营医院，可照常拨付医保基金。同时，独立医学检验实验室的医保检验项目库的总金额受额预算的限制。

1.2.4 实验室诊断技术付费政策的制定

加拿大卫生部的国家卫生技术评估局（HTA）和加拿大药品和卫生技术局（CADTH）由联邦、省和地方卫生部门委员会管理，负责评估正在使用的医保药品和纳入医保支付的卫生技术。在过去的30多年里，加拿大政府和各级医疗机构大力推动HTA的发展，使其成为解决医学检验技术报销及医保支付的重要决策环节。

1.3 我国台湾地区

台湾地区医疗保险制度是在原职工和公务员医疗保险的基础上形成的一种医疗保险制度。保险费由保险单位、管理机关和被保险人承担。卫生福利部健康保险局为保险人，承办保险业务，研究和咨询保险政策和法规;审查委员会主要处理保险公司和保险医疗服务组织之间就保险索赔纠纷的部分案件。此外，医疗保险基金委员会和基金精算小组负责谈判和分配医保项目支付费用和精算医疗保险费率。

1.3.1 支付原则

必要诊疗服务纳入医保。《全民健康保险法》规定：全民健康保险是强制性的社会保险，保险对象在保险有效期内的疾病、伤害、出生事故将给予医保基金支付。被保险人缴纳保险费后，可以持健康保险卡到医院、诊所、药房和其他特殊医疗服务机构得到纳入医保基金支付的必要医疗服务。医保列支服务包含门诊、住院、康复、分娩、中医、牙医、慢性精神康复、家庭护理等;医保基金支付范围含诊疗、检查、会诊、药品、手术、麻醉、耗材、外科处置、护理、住院病房等，支付项目应列于医疗机构前台公示。中国台湾地区健康保险法规定：“健康保险的医疗福利包括诊疗项目、特殊材料、药品等，列于实证表中作为明确支付内容和规范的主要方式。”

1.3.2 支付标准

免除病人的部分医学检验分摊费用。对于此类费用1991年以前，检验及检验项目的费用为20%，最高限额为300台币。经长期有效评估后，卫生和福利部在1991年9月1日宣布，从1993年1月1日起实施取消部分病人门诊检查费的医保新政。

实施医保点数法。台湾地区不统一按项目为医保基金列支的医疗服务定价，而是使用医保服务点数。由于台湾地区有完善的医保点数付费系统，故通过总金额和服务总点数统计结算，审核通过后进行医保基金支付。点数是由RBRVS评估的相对积分，参考医师人力成本和其他费用（如药品、试剂耗材、房屋折旧、仪器设备使用等）的实际投入。

超额累计折扣数。除各类癌症、器官移植、糖尿病、重症监护室、烫伤（中心）患者检查外，每次门诊或住院检查满一定次数后，给予总支付金额的折扣。总次数折扣如表1。

急诊额外点数。急诊病人因急诊受伤或生病需立即接受医学检验时，按规定加收20%的检验费点数。

儿童额外点数。如果患者年龄在6个月以下，按规定点数加60%;年龄6个月至2岁，按规定点数加30%;年龄2～6岁，按规定点数加20%;但不包括所有特殊医疗材料。

1.3.3 支付范围

基金支付计划以现行的国家医疗保健支付标准方案为基础，并将类似计划纳入现有的医疗保健计划。尽量避免项目分割。拆分项以每一项拆分三细项为限，每个科目的项目合计不应超过10%，至多20个项目。基金列支包括护理、药检、内服药、医学检验、耗材、医务管理费、体格检查等;需要特殊材料的，按照国家医保药品支付方案和支付标准申报。

2 美国、加拿大及台湾地区的经验

2.1 立法保障制度具有可持续性

中国台湾在1995年3月1日推出全民健保制度，并早在1994年就通过了全民健保法。这项立法实施前后的实践，对我国内地医疗保险系统有序进步具备借鉴意义。当前，中国大陆社会医疗保险立法相对落后，特别是出现了“以政府法代法”的现象。导致社会医疗保险制度在实施过程中出现种种弊端。要把法治作为全民医保制度化、规范化的保障。要通过立法扩大医疗保险基金的覆盖面和保障范围，提高抗风险能力和保障水平，降低医疗保险基金的运行风险。

2.2 科学支付，提高医疗服务绩效

支付标准以服务（数量）支付为主，部分服务按病例支付。在回应社会各界对外科、妇科、内科、急救、儿科等五大科支付医保基金偏低的诉求确保医疗项目支付公平合理，费用差异反映各项服务和资源消耗情况，参照美国联邦医疗保险（Medicare）对医学检验项目的资源消耗，进行客观评估的相关方法和工作模式。运用台湾卫生资源消耗相对幅度（RBRVS）评估，分析住院费用并建立支付标准相对表，采用点数法和DRGs正确反映医疗服务成本。提高支付的公平性。这对我国的医疗保险基金管理具有重要的参考价值。

2.3 搭建技术评估体系辅助决策

卫生技术评估作为缓解医保基金快速增长已成为科学决策的重要手段，受到各国政府的高度重视。目前，中国大陆的卫生体制改革已进入深水区。从宏观体系到具体管理模式进行了重大调整，产生了对卫生技术评估的需求。然而我国卫生技术评估体系建设不完善，成果转化机制不完善，专业团队有限，国家卫生技术评估协调组织缺乏。为深化医改、实施科学决策提供有力技术支撑，我国应建立国家卫生技术评估机构，将卫生技术评估方法引入重大决策，建立内地卫生技术评估体系。

2.4 精細化管理确保特殊人群利益

针对急诊患者和儿童，台湾地区健保机构制定了额外的医保点数，原有基础上增加一定比例，即对原表所列固定积分增加一定比例，避免“一刀切”。这一调整也是基于临床医生投入的时间和RBRVS项目的复杂性的考虑，这种精细化管理对我们医疗保险支付也有借鉴意义。对于急症患者和儿童，台湾地区健康保险机构又做了一项附加决定，即增加原来的前桌的分数的一定比例，以避免一刀切的情况。调整依据也是基于RBRVS中医生投入时间和项目复杂性的考虑，而这种精细化管理也是我国医保支付需要借鉴的。

3 我国实验室诊断支付进展及问题解析

当前我国实验室诊断仍按临床检验项目付费为主，除DRGs试点城市外。临床检验项目的基金支付原则由各省市参照《国家医疗服务价格标准目录》。以基础医学检验项目为主体纳入，以标准化临检技术与基金给付能力相符为原则纳入。近年来，实验室项目医保违规的常见问题主要出现在医师过度开具项目、根据检验结果过度治疗等，这些问题均因医保检验项目基金的被动列支所引起，对控制医保基金的合理开支及约束给予了庞大的挑战。根据《国家卫生和计划生育财政年度报告》的统计数据，我国医疗机构临床检测项目收入增速迅疾，医疗总收入的10%的费用由实验室诊断贡献。

3.1 医学检验项目支付目录有待进一步优化

医学检验项目审核全表，除国家基本医疗保险未支付的诊断项目外，其他可以纳入费用目录的项目由医疗保险支付。由于在制定项目目录时缺乏效果对比、经济评价、临床指南、路径引导等科学手段的支持，效果不佳、没有成本效益的项目仍然被覆盖，导致项目范围过大、项目滥用等问题。

3.2 医学检验诊断项目支付标准有待改善

当前，医学检验诊端以依据按试剂耗材及投入仪器计价为主，不能反映检验医师的实际劳动价值与技术。其一，个别临床诊端项目基金支付标准过高或过低;其二，由于尚未完善基金的支付体系标准，故当前医保基金给付标准为定价相应比例。

3.3 按项目付费的支付方式需改革

各级医保经办机构监管人力及时间有限，为某些医疗机构追求利润空间的不良行为提供了一定空间。由于临床诊断项目付费单位为项，造成国家医保基金无端耗损。此外，随着医学的进步与发展，医学检验新项目的不断繁荣及运用，针对日益上涨的诊断项目拨付总额，及时完善当前基金审核管理方式。

4 对我国的启示及建议

4.1 制定完善的医学检验实验室基金支付及送检政策

随着我国医联体建设快速推进，医疗卫生服务体系重构，深化公立医院改革和医保支付方式对控制医疗费用增长的要求更加明确。加拿大健康方案将临床必需作为医保支付的基本原则，而且没有明确的定义，这在加拿大引起了广泛的争议，增加了各省和地区政府在操作层面实施的难度。这一原则与我国“保基本”的政策有相似之处。没有明确的“基本”定义，使得不同省份的报销目录千差万别。因此，建议借鉴加拿大政府改革经验，逐步将循证科学决策纳入医保支付目录的制定过程，通过引入卫生技术评估、临床指南等方式，科学、合理地制定医学检验实验室支付目录，并通过引入卫生技术评估，临床指南和其他方法，以保证纳入检验项目的经济有效。

自2016年起，卫健委多文鼓励民营资本建设区域检验中心，作为医联体的重要组成部分，与公立医疗机构形成有效补充的同时，可帮助基层和二级医疗机构较好地提升检验服务能力。加强统筹规划，明确送检第三方检验机构，并积极引导，将区域内医疗机构的待检标本进行集约化的检测，以达到减少重复检查、节约资源、提高效率，实现区域内质量统一、在医保基金以价值为导向的战略管理框架下，确保医保基金的可持续运行发展，推动定点医疗机构委托第三方医学检验实验室集中送检将是大势所趋。

4.2 借鉴加拿大实验室诊断目录框架，引入限制条件及说明

以BC省医学检验实验室医保审核全表为例，结合临床指南适应症，明确规定实验室诊断项目和高费用医保检验项目的适应症及使用条件，规范医保基金付费，控制不合理检验项目。我国目前仍在实施被动支付制度，但目录的制定尚未与医疗保险支付有效挂钩。因此，建议优化目前实验室诊断项目的支付价格，并按照临床指导原则约束支付。

4.3 建立卫生技术评估机制，为新技术报销决策提供支撑

加拿大建立了醫疗技术评估机制，在国家层面广泛使用，成为医保检验项目纳入、定价和报销的重要依据。我国医学检验诊断技术发展迅速，但在医疗保险支付决策中缺乏循证证据，不利于成本控制和合理指导检验诊断技术的发展。因此，建议政府加强卫生技术评估机制建设，对实验室新增诊断项目和淘汰项目进行评估，形成以证据为基础的科学决策机制。

参考文献

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作者简介：刘昂（1991-），男，浙江嘉兴人，经济学学士，经济师，研究方向：医疗保险经济及金融经济学;徐威（1977-），男，浙江金华人，医学硕士，主管技师，研究方向：医学检验诊断学及工商管理学（通讯作者）。