我国长期护理保险制度模式选择与实践比较

□文/李 涛 张丽娜

（1.苏州经贸职业技术学院；2.苏州科技城医院 江苏·苏州）

［提要］从2016年国家层面在15个城市开始实施长期护理保险制度以来，我国长期护理保险制度已经扩大到49个城市，取得一定成效。本文分析阐述长期护理保险制度在我国实施的背景和发展现状，在借鉴国际上具有代表性的经验基础上，总结我国长护险主要采用的实现模式。同时，选取青岛、广州、成都、长春、荆门、苏州等6个具有代表性的城市（地区），从参保对象、保险基金来源、给付对象、给付标准、服务项目提供情况等方面进行比较，以期为长期护理险的完善与发展提供有益借鉴。

一、我国长期护理保险制度试点实施背景及现状

2022年，我国将由老龄化社会进入老龄社会，“十四五”期间新增老年人口将是“十三五”时期的1.5倍。至21世纪中叶，60岁及以上人口将近5亿人，占人口比例超1/3。老龄化形势日益严峻，大多数老人患有如心脑血管、神经系统等方面的重疾，相当一部分处于失能状态，身心承受很大痛苦。同时，我国家庭少子化、小型化加剧，加上护理费用高昂，长期护理已成为很多家庭不能承受之重，引发一系列严重的社会问题。预计我国的失能老年人在2020年增长到4，200万人，2030年将进一步增长到6，168万人，2050年则将达到9，750万人。

随着我国老龄化程度的日益加深，对长期护理险的研究也日益活跃。国内学术界从微观和宏观等方面对长期护理险的各种影响因素进行了研究。如韩丽（2015）运用二分变量Logit模型分析了中国的老年人群在选择护理方式时的偏好。部分学者对江苏省开展长期护理险的必要性和可行性进行了相关研究，如贾永兰（2010）从经济可行性、社会可行性、政治可行性三个方面对江苏省建立长期护理保险制度进行探讨。吴国玖（2015）对江苏省老人失能化现状、家庭结构、护理充分性及长期护理费用等问题进行了分析研究。

同时，国内长期护理的商业保险和社会保险已经在开展积极的实践，在商业保险方面，国泰人寿2005年1月推出了第一款护理保险产品；2006年我国健康保险管理办法出台，护理保险首次被单列为一个独立险种类别。社会保险方面，2012年7月，国内实施长期医疗护理社会保险制度率先在青岛市实施。2016年，国家人社部在上海、山东青岛、江苏南通等15地开展长期护理保险制度试点。随后，试点范围加速扩大，截至2020年10月，全国长期护理保险试点扩至49个城市，除宁夏、青海、西藏、海南之外，每个省（自治区、直辖市）都至少有一个长期护理保险制度试点城市。全国各地参保人数总和已经超过9，000万人，成效初步显现。

二、我国长期护理保险制度模式选择

（一）经验借鉴。我国的长期护理保险尚处于起步的试点阶段，而西方经济社会发达的国家在该方面已经历了很长的发展时期，形成了相对成熟的体系。借鉴他们的成功经验训，对于我国建立适合国情的长护险制度具有现实意义。通常，根据筹资机制、参与各方、服务模式等方面的标准，国际上长期护理保险制度的实施主要分为社保型、商保型、福利型等几种模式。

实行长护险社保模式的国家主要是日本与德国。日本的长期护理保险属于福利政策，保险费用由政府、雇主、个人三方共同负担。与典型福利国家承担居民的所有医疗、护理保险的政策相比，日本的长期护理保险更强调个人与企业的责任，因此避免出现福利依赖的现象，同时也减少了财政支出，减轻了政府的压力。德国的长护险以社会保险为主，但政策允许公民可以在社会保险模式与商业保险模式之间做选择，即二选一或都参与，形成这种社会保险与强制性商业保险相结合的模式。

作为世界上最早建立长护险制度的国家，美国采用的是商业保险模式，商业化是其最大的特点。在尽量发挥市场功能的同时，国家依然对长期护理保险的开展和实施给予了大量的法律保障及财政优惠扶持政策。

英国和瑞典是国家福利型长期护理保险的代表国家，即国家通过提供福利津贴、实物和护理服务，来满足国民的长期护理需求。政府是长期护理的主办和经营主体，长期护理所需的经费由公共财政支出和税收的形式筹资，同时政府还提供相应的津贴和服务，承担护理责任。因此，这种制度模式实际上是一种长期护理福利，是福利国家“从摇篮到坟墓”程保障的一个重要环节，也是国家福利主义的集中体现。长期护理福利制度需要强大的财政支持，只有国家相当富裕，有很高的财政收入和较高的税收才能实行。

（二）模式选择。发展长期护理保险需要根据本国国情建立适当的运行模式。目前，我国长期护理保险主要以政府举办、商业保险公司经办的模式运作，即按照政府主导、商业运作、多元统筹的机制。据相关统计资料显示，截至2019年6月底，我国15个试点城市和2个重点联系省的参保人数达8，854万人，享受待遇人数42.6万人，年人均基金支付9，200多元。其中，江苏省7个长期护理险试点城市参保人数突破2，300万人，基金支出3.03亿元，7.1万人享受待遇。

据不完全统计，目前开展长护险实践城市的绝大多数项目，都是由保险公司经办，如太保寿险、中国人寿等大型保险机构都是长期护理保险的主要经办机构。根据政府与商业保险公司在长期护理保险经办中角色定位的差异，长期护理保险的社保经办模式可以分为两种类型：第一种是政府主导模式。该模式下政府主导了长期护理保险服务提供的全过程。如上海市，自2017年起该市在徐汇、普陀、金山3个区先行试点长护险制度。由市卫生主管部门负责制定评估标准，民政部门、社保部门参与，共同进行评估工作的具体实施，如评估机构的管理、相关人员培训、质量监督等系列事项；第二种模式是社商合作模式。根据市场化程度的不同，又有两种模式即风险保障型和委托管理型，前者以北京海淀区为代表，后者以江苏苏州市为代表。如苏州从2017年开始试点时，便明确了由各辖区、市（县级市）以招标方式确定商业保险公司来经办长期护理保险业务。形成个人申请、保险公司经办、政府监管的模式。

三、我国长期护理保险制度试点地区的实施比较

目前，我国长期护理保险的试点城市已经扩展到全国各地的49个城市，本文根据华东、华南、西南、东北、中部地区等区域的划分，选取了青岛、广州、成都、长春、荆门、苏州等6个具有代表性的城市（地区）从参保对象、保险基金来源、给付对象、给付标准、服务项目提供情况等方面进行了比较。

（一）青岛。作为我国长期护理险最早实施的城市，青岛市长期护理保险参保对象覆盖比较广，包括职工医保参保者、城镇居民医保参保者和农村居民医保参保者；其保险基金来源为医保统筹基金划拨；长期护理保险给付对象为失能者：重度（4、5级）、中度（3级）；失智者：重度（年满60岁）；失能失智分别以《日常生活活动能力评定量表》《青岛市长期护理保险失智老人失智状况评估量表》《简易智能精神状态检查量表（MMSE量表）》为鉴定依据；保险服务项目数量20个，包括生活照料项目6个、医疗护理14个；长期护理保险服务形式及待遇给付如下：医疗机构护理标准为职工医保90%、一档城乡居民医保80%（限额170元/人/天），养老及护理机构护理为职工医保90%、一档城乡居民医保80%（限额65元/人/天）；居家护理为社区巡护：职工医保90%、一档城乡居民医保80%（限额1，600元/人/年）、二档城乡居民医保40%（限额800元/人/年），居家医疗护理：职工医保90%（限额50元/人/天）。另外，失智专区：职工医保90%，一档城乡居民医保80%（一档不能选择日间照护，长期照护限额65元/人/天，日间照护限额50元/人/天、短期照护限额 65 元/人/天）。

（二）广州。长期护理保险参保对象为职工医保参保者；保险基金来源为医保统筹基金划拨；长期护理保险给付对象为重度失能者（≤40分），重度、中度失智者；鉴定依据：《日常生活活动能力评定量表》；保险服务项目数量31个，其中生活照料17个、医疗护理14个；长期护理保险服务形式及待遇给付：医疗机构护理为75%（基本生活照料限额90元/人/天，医疗护理限额1，000元/人/月），养老及护理机构护理75%（基本生活照料限额90元/人/天，医疗护理限额1，000元/人/月），居家护理为90%（基本生活照料限额103.5元/人/天，医疗护理限额1，000元/人/月）；失智者与失能者待遇一样。

（三）成都。长期护理保险参保对象为职工医保参保者；保险基金来源为医保统筹基金划拨、个人缴费、单位缴费、政府财政补贴，个人缴费从个人账户划转，单位缴费从医保统筹基金划转；长期护理保险给付对象为重度失能者、失智者；鉴定依据为《成都市成人失能综合评估技术规范》《成都市长期照护保险失能评估技术规范（失智）》；保险服务项目数量为29个，其中生活照料16个、医疗护理13个；长期护理保险服务形式及待遇给付如下：医疗机构护理为70%（重度三级限额 1，676 元/人/月、重度二级限额 1，341 元/人/月、重度一级限额 1，005元/人/月），养老及护理机构护理为70%（重度三级限额1，676元/人/月、重度二级限额 1，341 元/人/月、重度一级限额 1，005 元/人/月），居家护理为上门护理：75%（重度三级限额1，796元/人/月，重度二级限额1，437 元/人/月，重度一级限额 1，077 元/人/月），自主护理与上门护理标准一样。另外，失智者与失能者待遇一样。

（四）长春。长期护理保险参保对象为职工医保参保者、城镇居民医保参保者；保险基金来源为医保统筹基金划拨、个人缴费和单位缴费，其中个人缴费从个人账户划转、无个人账户的职工医保参保者及城镇居民医保参保者个人缴费从统筹基金划转；长期护理保险给付对象为失能：重度（≤40分）、中度（41～60分），鉴定依据为《日常生活活动能力评定量表》；保险服务形式及待遇给付：医疗机构护理根据医保相关规定另行制定（无具体说明）养老及护理机构护理为职工医保90%、城镇居民医保80%（有支付限额，但无具体说明），居家护理不给付。

（五）荆门。长期护理保险参保对象为职工医保参保者、城镇居民医保参保者、农村居民医保参保者；保险基金来源为医保统筹基金划拨、个人缴费和政府财政补助，其中个人缴费从个人账户划转；保险给付对象为失能：重度（＜40分），鉴定依据为《日常生活活动能力评定量表》；保险服务项目数量为27个，其中生活照料14个、医疗护理13个。

（六）苏州。长期护理保险参保对象为职工医保、城镇居民医保、农村居民医保等各参保主体；保险基金来源为三方面，分别是医保统筹基金划拨、个人缴费、政府财政补助，其中通过政府补助方式解决个人缴费问题；长期护理保险给付对象为重度、中度失能者，其鉴定依据为《苏州市失能等级评估参数（试行）》；保险服务项目数量为15个，其中生活照料13个、医疗护理2个；长期护理保险服务形式及待遇给付：医疗机构护理为重度失能26元/人/天、中度失能20元/人/天，养老及护理机构护理为重度失能26元/人/天、中度失能20元/人/天，居家护理为重度失能30元/人/天、中度失能25元/人/天。

综上所述，从以上各城市（地区）的对比可以看出，青岛、苏州、荆门参保覆盖面较大，成都和广州较小；保险基金来源方面，青岛、广州较为单一，均为医保统筹基金划拨，而成都、苏州、长春、荆门的来源都较多元（其中成都更是多达4个来源）；保险服务项目数量对比看，荆门、成都、广州最多，总数均接近30个，而苏州最少，只有15个；而从长期护理保险服务形式及待遇给付看，青岛、成都、广州3地的标准制定比较详细和灵活，其他3个城市比较粗糙，尤其是苏州的标准制定最单一且给付标准较低。