医院适应DRG医保支付方式下的绩效考核模式探索

◆宋晓芬

一、DRG 医保支付方式的概念及主要特征

（一）DRG 医保支付方式的概念

DRG 医保支付方式可针对患者病情的真实情况、治疗方式和资源消耗等方面实施分组，而后以组的形式判断医疗费用标准，向医院支付相关的费用，其能够作为预付打包的收费方式之一[1]。这种方式最早源自美国，而伴随时间的流逝，许多西方国家也均运用了DRG 医保支付方式，而中国在住院支付方式方面上一般多运用记账的方式，这种方式的服务水平有待提升，而在医疗改革背景之下，中国也积极探析与研究了DRG 医保支付方式，并对此予以了大力的尝试，在2017 年所发布的医改文件之中，也提出了DRG 医保支付方式对于提升我国医保质量的关键作用。

（二）DRG 医保支付方式的主要特征

以DRG 医保支付方式所具备的特征来说，则主要体现在以下内容之中：其一，全覆盖性。在构建DRG医保支付制度之后，能够将全部患者予以分类，将全部满足条件的患者列入至DRG 医保支付之中，防范风险问题的发生。其二，成本一致性。DRG 组具备成本数据计算的重要权重。举例来说，某DRG 组的实际成本恰好与所有病例之平均成本之间处在一致的状态之中，那么就能够将权重确定为1，在引进权重这一概念之后，则可表现出不同DRG 组之间的成本关系，也能够合理的划分单位成本、以及界定成本等相应的概念。其三，动态性调控。在运用DRG 支付方式的过程之中，可针对CMI 来体现出救治工作开展的真实情况，动态化的调控各项支付费用，使得患者级别划分能够更为具备合理性。其四，可比较性。在标准层面上，DRG 支付体系较为一致，因此可利用对比的方式，判断资源消耗情况以及临床相似性，予以适合的比较标准[2]。以上内容为DRG 医保支付方式所具备的主要特征，而从其特征分析能够了解到DRG 医保支付方式尤为适宜运用在现代医疗领域之中，所以有必要积极引入DRG 医保支付方式，并要以诸多可行性的方式切实促进医院适应DRG 医保支付方式之下的绩效考核模式[3]。

二、医院的绩效模式

平衡积分卡虽然是一种目前医院广泛使用的一种管理模式，但其中仍旧存在一些问题，比如，理论环节薄弱，表现在客户、财务、内部流程、成长四个维度的互为因果关系缺乏实证性；效益滞后而成本超前，平衡积分卡中的四个层面是存在彼此连接问题的，若想改善财务管理，则需要先改善另外三个方面，而这势必又会增加投入，因此，利用平衡积分卡管理首先出现的并非效益，而是需要成本投入，而且，改革也需要一定的时间。在实际操作方面，平衡积分卡也存在一定的问题，包括缺乏战略性指导思想、较难选取、分配指标和评价指标、存在较强的主观意愿、较难获取指标信息、实施成本较大。而在DRG 医保支付方式下，医疗保险品质得到监管，付费方式透明化、公开化，绩效促进基于DRG 的绩效评价，而其质量检测又等同于同业标尺。同时，在医院战略管理中，需要将重点DRG 定义为服务的主要领域，包括薪酬绩效及成本控制。此外，实行DRG 以后，会逐步呈现出多个医院联合压低药品价格的情况，医疗费用也会随之降低，在这种模式下，势必也会使医院的管理更加透明。总之，在DRG 模式下，通过奖罚措施、调节因子、分组相对权重等方式，进行医院绩效管理，这是提升医疗管理水平的一种有效方式。

三、医院适应DRG 医保支付方式下的绩效考核模式探索

医院适应DRG 医保支付方式下的绩效考核模式探索，主要内容体现如下：

（一）强化监控，建立成本管理体系

DRG 医保支付方式能够做到转化压力，降低患者在医疗费用方面的负担以及压力，能够由之前的实报实销制，变为当前的预付拨款制，这样则利于促进医院实施精细化管理。另外，以往所运用的粗放型管理模式在实施过程中若遇医保支付的情况，则易于致使产生收入增长，绩效明显降低的状况，而若在执行方面存在问题，则易于导致产生政治约谈的状况，因此积极运用DRG 医保支付方式十分关键[4]。而在运用的过程之中，则务必要做到强化监控，建立成本管理体系，通常而言，医院的各项成本一般是由卫生用品、检查费和药品等所组成的，所以医院能够利用于DRG 建立适宜的成本管理体系，这样则非常利于高效性开展成本控制工作。一方面应确定科学的预算成本，最为可行、也最能产生效果的成本控制方式，则为在事件出现前针对相应科室的成本支出情况、病种组成等方面，合理化的制定相应的标准，这样则能够使得药物的运用更为具备科学性以及规划性[5]。另一方面还应强化控制重点项目方面的成本支出，针对重点项目来说，医院能够针对于平均数据来实施对比，明晰其中所存在弊端问题，而后科学制定出不同病种的材料运用以及药物应用方式，做到良好控制成本。除此之外，对于异常费用来说，还应实施追溯与分析，充分了解到高倍率以及低倍率的实际病例，这样则利于促进资源的良好分配，也可实施量化的管理方式，合理制定相应的预算标准。

（二）目标管理，促进均衡发展

对于现代医院而言，若想获得均衡性、良好性的进步及发展，那么则应在考核体系中列入平衡计分卡，并当作关键的绩效指标，同时还要有的放矢地构建目标管理体制，除此之外，也应针对相应的分类系统，认真分类住院的各个病例。以分类期间的原则来说，则体现在下述内容之中：其一，诊疗手段、病情的实际严重性和病种。其二，医疗保险的类型，根据医保类型将患者的疾病类型分组后付款，这种付款形式的变化可在极大程度上对于疾病花费主体予以转移，医院获得的利润仅可利用于比固定价格更为低的形式来予以获得[6]。所以，对医院来说，若想更好的适应DRG 医保支付方式下的绩效考核模式，那么有必要实施目标管理，促进医院的均衡发展，并且还要充分坚持贯彻分类期间的相关原则，以防范消极状况的发生，最终则能够促使医院真正适应DRG 医保支付方式下的绩效考核模式，并能够使得绩效考核模式凸显出显著的作用，推动医院获得更为快速以及持续性的进步和发展。

（三）积分管理，完善绩效激励体系

以绩效方面的积分管理来说，则包括病种、项目难度、风险和日常工作量等方面的积分，为更好的促进医院的绩效改革，医院能够运用多元的积分驱动激励方式来加以开展工作，而后再针对积分卡来积极建立相适合的KPI 绩效考核体系，如此则能够以工作和质量管理彼此融合的方式，提升患者对于医疗服务的整体满意程度。而在设计积分的过程之中，则不可将其和收入之间相挂钩，这样则能够在一定程度上防范政策风险问题的发生。能够将其和医保之间密切的进行衔接，良好改革及完善DRG 医保支付体系[7]。因此，对于医院来说，若想更好的适应医保支付方式之下的绩效考核模式，那么也应重视实施积分管理，积极的去完善绩效激励体系，从而真正保障绩效考核工作的有效性开展，对于医院自身的发展予以长久性的推动。

四、结语

总而言之，在社会不断进步及快速发展的背景之下，人们对于健康方面的要求与需求也变得越来越多，且越发的严格，因此，进行医疗改革则显得至关重要，对此就应促进医保支付等方面的大力完善以及改革。而医院若想良好满足增长收入和健康消费等方面的要求，那么则应积极运用DRG 医保支付方式。对于医院来说，应在确保自身公益性质的基础之下，积极开展好成本管控工作，不断提升医疗服务水平和质量，促进医院的可持续性进步及发展，应将事后核算改变为当前的成本预测，科学性地运用DRG 医保支付方式，尽可能防范医疗成本浪费情况的发生，从而进一步提高医院的总体服务水平，最终使得医院的总体收益以及社会效益等方面均获得显著的提升。