国家慢性肾脏病全程管理中心(CKDMC)核心单位简介

王 霞 蒋 松

[作者单位]东部战区总医院 国家肾脏疾病临床研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)

前 言

国家慢性肾脏病全程管理中心(CKDMC)在刘志红院士的带领下于2020 年 7 月 30 日启动，其目的是为了贯彻实施习近平总书记提出的“健康中国 2030”战略规划，实现我国慢性肾脏病(CKD)防治能力建设的战略布局，架构全国范围内肾脏疾病防、诊、治协同研究网络，着力打造可以持续产出可靠临床证据的研究平台和研究成果普及推广体系。CKDMC的发展是以国家中心为核心，核心单位为枢纽，充分发挥核心单位作用，坚持典型引领、示范带动、以点带面、整体推进的原则；突出特色，充分尊重我国不同区域CKD 管理的特色；讲求实效，紧密结本单位工作实际，充分运用多种形式，提高区域 CKD 患者的管理水平 和 服 务 质 量。 在 这 一 发 展 原 则 指 导 下，CKDMC管理委员会各委员单位均已启动，并开展了全方位的建设工作，我们将对西安交通大学第一附属医院和山西省人民医院CKDMC进行简介。

西安交通大学第一附属医院肾脏病医院CKDMC简介

西安交通大学第一附属医院肾脏病医院是CKDMC管理委员会单位和核心单位，其CKDMC成立于2020年9月20日，由西安交通大学肾脏内科、肾移植科、血液净化科、肾脏病实验室组成的肾脏病医院构成。西安交通大学第一附属医院肾脏病医院坚持专病门诊覆盖疾病全领域、全链条规范诊治布局服务CKD患者，经过20余年的探索，是我国西北区域肾脏病理、肾脏移植、血液透析、腹膜透析等医疗技术领域保有最大规模及最全技术的肾脏病专科。

西安交通大学第一附属医院肾脏病医院CKDMC的成立，为进一步构建和完善陕西地区的肾脏疾病规划化筛查和诊治网络，推动区域CKD的规范化治疗奠定了基础。西安交通大学第一附属医院肾脏病医院CKDMC自成立以来，在学科及组织上依托国家肾脏病临床医学研究中心及搭建的“全覆盖、分等级”的四级网络体系，为CKD医疗工作者搭建专业的诊疗平台，结合本区域肾脏病防治的发展现状和趋势，在肾脏病医院原有的构架体系中，强调医师、护士、营养师、质控员及工程师等多环节把关，以及专病门诊、病房、生物样本库、临床科研平台等多位点把控，联合省内其他31家网络单位，强化针对CKD患者的早筛查、早诊断、早治疗与专病治疗、围透析期管理，并进一步围绕肾脏病理、免疫治疗、血液透析、腹膜透析四大专科方向，建立CKD疑难危重会诊及远程会诊中心，通过多途径建设远程数字化医疗体系，实现全省范围内由点及面的覆盖，推动区域内CKD全病程管理的标准化及诊疗的规范化，综合实现肾脏病以防为主的先进理念，完成早期筛查、规范诊治和长期管理，以进一步改善CKD患者预后，延缓疾病进展。

西安交通大学第一附属医院肾脏病医院CKDMC中心在今后的工作中，将继续秉承“早期筛查、精准诊断、全程管理”的理念，以标准化CKDMC门诊为基础，夯实肾脏内科病房、血液净化室、肾脏病实验室组成的全链条标准化诊治，应用虚拟显微镜等技术强化数字化病理建设，构建CKD组织生物样本库-临床随访系统，组织符合条件的网络单位，根据不同层级要求建立合理的CKD生物标本库，同时根据不同层级网络医院专科优势病种设计及制作适合专科的CKD门诊随访病历，在网络技术支持下建立多平台共享的肾病专科科研-病例管理系统，搭建高质量科学研究相关医患沟通桥梁。充分利用四级联动平台，实现CKD患者接诊、转诊、会诊，制订多维度的服务基层计划，通过院间病例讨论、定期举行的培训班等形式，加强陕西省肾脏病基层培训，促进区域内CKD医疗同行的学习与交流，实现陕西省CKD的早期发现、有效防控和规范诊疗，满足更多CKD患者追求美好生活的实际愿望，为“健康中国行动”贡献力量。

山西省人民医院CKDMC简介

山西省人民医院是CKDMC管理委员会委员单位和核心单位，其CKDMC成立于2020年8月23日，致力于CKD诊治标准流程普及、推动CKD诊疗经验与技术分享、为CKD的筛查、诊疗、疾病规范化管理提供全方位的解决方案。

山西省人民医院CKDMC基于分级诊疗政策将加强区域内医联体的互联互通，构建各级医疗机构间的信息网络，加强不同层级医疗机构间的协同服务，同时依托互联网进行健康宣教，疾病普及，规范化和标准化诊疗路径随访流程，打造规范化、标准化、规模化的CKD大数据平台，服务于临床。

同时，山西省人民医院CKDMC将致力于CKD管理模式创新研究。山西省人民医院肾内科团队开展了基于大数据的肾脏病理人工智能诊断系统研发，如肾脏病重症监护病区相关团队开展的“Glomer AI肾小球人工智能”项目，人工智能诊断系统提高肾脏病理诊断同质化水平，为肾脏病的诊治做好基础保障。精准医学中心通过基因组学、蛋白质组学及代谢组学，对肾脏病和肾性心血管病常用细胞株进行常规的细胞生物学实验，为肾脏病分子精准诊断提供理论基础。

山西省人民医院CKDMC期待在今后的工作中，加强多学科协作及慢病管理人才培养，实现各级医疗机构间的互联互通，以标准化中心为支撑建立区域性医疗中心平台，实现一体化四级联动体系，全程管理CKD患者，形成早期筛查-精准诊治-长期随访的患者管理闭环，全面提升山西省CKD防控水平，促进山西省肾脏病学事业的蓬勃发展，为“健康中国行动”贡献力量。