异基因造血干细胞移植后激素耐药胃肠道急性移植物抗宿主病的临床分析

王晓宁 张莹 刘欣慰 任娟 习杰英 贺鹏程

急性移植物抗宿主病（acute graft versus host disease，aGVHD）是异基因造血干细胞移植后最常见的并发症之一，累及的器官以皮肤、肝脏及胃肠道为主，其中胃肠道aGVHD 对患者危害大，一线治疗方案为糖皮质激素，有效率在50%左右，对于激素耐药的胃肠道aGVHD，尚无标准治疗方案，患者整体预后差[1-3]。本文总结西安交通大学第一附属医院异基因造血干细胞移植后患者发生激素耐药胃肠道aGVHD 的影响因素及其治疗转归，为指导未来临床诊治提供循证学依据。

资料与方法

一、临床资料

2012年1月至2019年12月在西安交通大学第一附属医院行异基因造血干细胞移植且术后合并胃肠道aGVHD 的患者20例，其中男10例，女10例，中位年龄24岁（10～58岁），急性淋巴细胞白血病8例，急性非淋巴细胞白血病10例，骨髓增生异常综合征1例，慢性粒细胞白血病（急变期）1例。其中半相合造血干细胞移植17例，全相合外周血造血干细胞移植2例，非血缘外周血造血干细胞移植1例。

二、方法

1.预处理方案：所有患者均采用改良BuCy2方案进行预处理，非血缘及半相合造血干细胞移植患者加用抗人胸腺细胞免疫球蛋白2.5 mg/（kg·d），用药时间从移植前第5 天到移植前第2 天。

2.aGVHD 的诊断标准：移植后100 d 内的aGVHD 诊断标准参考Glucksberg 分类：按照皮疹面积、肝脏胆红素水平及胃肠道分级进行综合评定分度情况。其中皮疹面积小于25%为1级，25%～50%为2级，大于50%或者全身红斑为3级，全身红斑伴有水疱形成或表皮剥脱为4级；胆红素34～50 μmol/L 为1级，51～102 μmol/L 为2级，103～255 μmol/L 为3级，＞ 255 μmol/L 为4级；胃肠道1级指腹泻量500～1 000 mL/d，或病理证实为上消化道GVHD；2级指腹泻量介于1 000～1 500 mL/d；3级指腹泻量1 500～2 000 mL/d；4级指腹泻量 ＞ 2 000 mL/d 或严重腹痛伴有肠梗阻。胃肠道aGVHD 诊断除依赖临床表现、肠镜检查结果外均需除外病毒性肠炎及肠道菌群紊乱等其他原因所致腹泻。按照不同脏器累积严重程度分为：Ⅰ度GVHD 仅有皮肤表现，Ⅱ度为皮肤合并有肝脏或者胃肠道1级GVHD，Ⅲ度为皮肤2～3级GVHD，合并有肝脏2～3级或者合并有2～3级胃肠道GVHD；Ⅳ度为皮肤4级或者肝脏4级GVHD。

3.aGVHD 的防治及疗效判断：所有患者均采用环孢素A、短程甲氨蝶呤联合骁悉进行GVHD 预防。aGVHD 的一线治疗方案为甲强龙1～2 mg/（kg·d）。治疗疗效判断标准：完全缓解（complete remission，CR）指所有GVHD表现完全消失；部分缓解（partial remission，PR）指器官分级降低1级；疾病进展（progressive disease，PD）指器官分级评定升高1级；未缓解（non-remission,NR）指未达到CR 及PR。总有效率为（CR+PR）患者所占比例。

4.激素耐药aGVHD 判断标准：用药3 d后疾病仍进展，5～7 d后症状无明显改善。对于激素耐药的患者更换二线治疗方案如CD25 单克隆抗体、细胞因子抑制剂等[3-4]。aGVHD患者应用一线糖皮质激素治疗后符合上述标准者为激素耐药组，不符合上述标准者为激素敏感组。

5.随访：所有患者均随访至2020年2月，随访内容包括造血重建、GVHD 转归、疾病复发及生存情况。

三、统计学分析方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析，采用Kaplan-Meier 进行生存分析，患者性别、年龄、诊断、移植前MRD、移植类型、供者年龄、供受者关系、供受者ABO 血型、输注的单个核细胞、CD34+细胞、CD3+细胞、中性粒细胞和血小板植入时间、CMV 和EB 病毒感染、移植后出现胃肠道aGVHD 的时间等影响因素采用单因素Logistic 回归分析，以P＜ 0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、激素耐药及敏感患者临床资料

激素敏感组患者13例， 其中Ⅱ度aGVHD 8例（在胃肠道aGVHD 发生之前及同时均合并有皮肤aGVHD），单纯胃肠道aGVHD患者5例（2级2例，3级2例，4级1例）。激素耐药组患者7例，单纯胃肠道aGVHD患者2例（均为2级），合并有皮肤或肝脏aGVHD患者5例（Ⅱ度3例，Ⅲ度2例）。

二、单因素Logistic 分析胃肠道激素耐药aGVHD 的影响因素

结果显示胃肠道GVHD 发生时间是激素耐药的影响因素，胃肠道GVHD 发生时间＜1个月，激素耐药的风险增加（OR= 13.500，95 %CI= 1.197～152.211，P= 0.035）。患者性别、年龄、诊断、移植前MRD、移植类型、供者年龄、供受者关系、供受者ABO 血型、输注的单个核细胞、CD34+细胞、CD3+细胞、中性粒细胞和血小板植入时间、CMV 和EB病毒感染均不影响激素耐药（P＞ 0.05，表1）。

表1 胃肠道移植物抗宿主病激素耐药的高危因素单因素Logistic 回归分析

三、激素敏感组与激素耐药组患者的治疗及转归

激素耐药组均接受了二线药物CD25 单克隆抗体的治疗（2～4 剂），治疗有效5例（胃肠道aGVHD 恢复，随访中1例死于原发病复发，1例死于感染），治疗无效2例（1例放弃治疗后死亡）（表2）。与激素敏感组比较，激素耐药组患者1年总生存率（overall survival，OS）（64%比52%）降低及无进展生存率（progression-free survival，PFS）（28 %比32 %）升高，差异无统计学意义（P＞ 0.05，图1）。

图1 两组患者1年总生存率及疾病无进展生存率对比（n = 20）

讨 论

异基因造血干细胞移植是治愈恶性血液病的有效方法，移植物抗宿主病是影响移植疗效的主要障碍，其中胃肠道aGVHD 对患者生活质量影响大，病死率极高。早期单纯胃肠道aGVHD 容易与病毒性肠炎及预处理后肠道菌群紊乱等相混淆，影响患者及时诊治，导致预后较差。常规一线治疗方案为糖皮质激素，单药有效率在50%左右，仍有半数的患者对一线治疗耐药[4-5]。

黄晓军等[6]报道非血缘关系和人类白细胞抗原不相合是aGVHD 发生的高危因素，发生时间越早，症状越重，预后越差。这与本文中胃肠道aGVHD 的发生时间与激素耐药负相关一致，发生时间越早，肠道aGVHD 的症状越重，产生激素耐药的风险更大，考虑主要原因可能与早期预处理后胃肠道黏膜损伤导致供者T细胞异常激活，进一步加重胃肠道损伤，形成恶性循环有关，单纯应用糖皮质激素抑制淋巴细胞活性，减轻炎症反应难以阻断aGVHD 的发病环节有关。如果能够在预处理期加强胃肠道黏膜的保护，减轻预处理引起的黏膜损伤，从而减少供者T细胞的激活，有望能够降低肠道耐药aGVHD 的发生。

随着新的药物及间充质干细胞等的应用，激素耐药GVHD 的治疗效果有所改善。常用的药物包括抗人胸腺细胞免疫球蛋白、骁悉、达利珠单抗和利妥昔单抗等。本文7例患者1例为非血缘，其余均为半相合造血干细胞移植患者，均已应用兔抗人胸腺免疫球蛋白进行预处理和GVHD 预防，所以发生胃肠道aGVHD后均给予CD25 单克隆抗体治疗，结果显示CD25 单克隆抗体治疗有效率71.4%，与文献报道一致[7-8]。

由于文中胃肠道aGVHD患者例数有限，且为回顾性病例对照研究，需要进一步扩大病例数及进行前瞻性队列研究观察激素耐药胃肠道aGVHD 的高危因素及两组患者长远生存率的差异，以指导未来临床治疗。

表2 激素耐药组患者基本特征及治疗转归