中医外治法治疗髋关节滑膜炎的思路探析

王照迪，李秘，江泳

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

1 病名及病因病机

髋关节滑膜炎(transient synovitis,TS)是一种非特异性炎症所引起短暂性的以髋关节急性疼痛、跛行、并伴有软组织肿胀、活动受限和功能障碍等为主的病症，又称髋关节暂时性滑膜炎[1]。本病好发于5-10 岁左右的儿童，迄今为止现代医学对此病的发病原因、发病机制以及治法都不明确，认可较多的是可能与感染、运动或同一动作超量、去甲肾上腺素一过性分泌增多等因素有关[2]。对于本病的治疗，西医多采用制动、牵引、非甾体类药物镇痛抗炎等治疗，更严重的患儿，可采用手术减压治疗[3]。但是这种治法存在很多弊端：如保守治疗不仅耗时较长，且效果较慢，对患儿的心理和身体都造成了不同程度的伤害；而手术减压治疗对患儿的创伤较大，恢复期较长。

相比而言中医治疗儿童髋关节滑膜炎有着自己特点和优势，本病隶属中医学“痹症”范畴。痹症是指经络痹阻，气血运行不畅，而引起的以肢体关节发生疼痛、酸楚、麻木、重浊以及活动障碍为主要变现的一类病症[4]。痹症最早可追溯到《内经》：“所谓痹也，各以其时，重感于风寒湿之气也。”[5]提出外因以风、寒、湿邪侵袭经络为主。此外幼儿正气不足，生长未盛，喻嘉言于《医门法律》论述到：“盖小儿非必为风寒湿所痹，多因先天所禀……而不解”[6]《素问·痹论》载：“痹者，气血为邪所闭，不得通行而病也”[7]。由此可见多因患儿先天禀赋不足，卫外不固感受风寒湿之邪，侵袭肢体经络，引起气血运行不畅，经络痹阻所致。正气不足为其首要病因，感受风寒湿之邪，气血经络痹阻，故令病矣。从现代解剖结构特点来讲，儿童时期，由于股骨头及髋臼的发育尚未成熟，关节囊比较松弛、肥大，因而髋关节的活动度相对较大，稍有不慎则易伤之。在长期临床经验江泳教授认为儿童虽为纯阳之体，也实为稚阳之体，因此本病共性病机为：阳气娇稚，最易感受外来邪气，致寒湿痹阻关节，瘀堵筋骨。如若不及时治疗或者治疗方法不当很容易留下髋部变形、跛行等后遗症。

2 药物外治

人出生后，生命过程的维持及所需营养均赖于脾胃运化所生的水谷精微，为“后天之本”。“四季脾旺则不受邪”脾气健运则正气充，防御邪气侵袭。幼儿时期先天禀赋不足，与脾胃不全休戚相关，在治疗时往往需顾护脾胃。

大多数医生均使用内服与外治相结合的方式治疗本病，然而在治疗TS 时必投以温阳活血通瘀药物，则加重脾胃负担，影响脾胃运化，继而正气不足，甚者影响生长发育，着实担忧。于是江泳教授在治疗时毅然选择中医传统特色治法：药物外治法。此种治法不仅不影响患儿脾胃运化功能，反而直击病灶，更有利于病症康健。

药物疗法属于中医外治疗法的重要分类之一，是指将药物直接作用于人体体表某部位或者病变部位，从而达到预防、治疗疾病的作用。常用的有膏药、油膏、酊剂等等。药物外治法萌发于春秋战国时期，如《山海经》记载有佩戴熏草防疫[8]；《内经》论述了砭刺法、药熨、药渍等多种药物外治法。再到秦汉时期，《金匮要略》[9]对药物外治法有着丰富的记载，如：“头风摩散”按摩头部治疗感受风寒湿邪，头部脉络瘀阻所致的头风病；“狼牙汤”清洗阴部治疗下焦湿热所致的阴疮；“小儿疳虫蚀齿方”沾药烙齿治疗小儿牙疾等等，对后世临床药物外治发展有着重大的贡献和深远的影响。《五十二病方》[10]亦记载丰富的药物外治法，并对剂型阐述深入。魏晋时期药物外治经验得到巨大提升，代表为《刘涓子鬼遗方》[11]详细记载战伤、疮疡、痈疽、瘘疮的药物外治法；葛洪《肘后备急方》[12]丰富了虫兽伤、开放性创口等外治，其中提出狼牙草茎叶熟捣，敷贴于创口处的特色药物止血法。唐代著名医家孙思邈在《千金要方》[13]中集唐以前药物外治之大成并创新，善用药物不同剂型灵活搭配，如羊肝熟煮，以曲饼覆上，钻孔熏目治疗目疾；酒煮苦参溻渍治疗热毒手足肿痛；治蜘蜒入耳的药物枕法及治头项强不得顾的药物褥及药物枕法等。明清时期外治专著《理瀹骈文》[14]，收录1500 余外治方，其作者吴尚先被誉为“外治之宗”，透彻分析“内病外治”，并倡导三焦分部而治。由此可见，药物外治法一直在不断发展，各个时期都尤其重视发挥药物外治的重要作用，并在继承上创新发展，灵活应用于临床。

3 古为今用，临证立法

江泳教授在长期的治疗下总结出：使用温阳通络，化瘀止痛的药物外治收效甚佳。自行拟方中药酊剂结合中药膏药外敷效果良好。具体如下。

3.1 处方

3.1.1 中药酊剂处方及制法

当归尾30g 川芎30g 桂枝30g 羌活30g 红花24g 龙血竭12g 苍术25g 乳香20g 没药10g 土鳖虫20g 丁香12g 甘草6g 冰片6g

选用浓度参数为50%的白酒，将上13 味药材浸泡并密封2 周[15]。

酊剂中使用七厘散加减，七厘散出自《伤科补要》[16]，功用散瘀消肿，定痛止血，主治跌打损伤，筋断骨折之瘀血肿痛，具有很强活血化瘀、消肿止痛之功。本方在七厘散的基础上减麝香、朱砂、儿茶，方中冰片性走而不守，能生肌止痛，现代药理研究发现冰片可显著的抑制炎症反应与镇痛，并能协助药物渗透体内屏障，常作为外用药物中的佐药帮助其他药物更好的发挥疗效[17]。乳香与没药功用相近，具有活血定通，消肿生肌之功，《本草纲目》[18]载道：“乳香活血，没药散血，皆能止痛消肿生肌，故二药每每相兼而用。”红花功善活血，辛散温通，为治血瘀证常用药，植物药当归和破血逐瘀动物药全蝎、蜈蚣、土鳖虫来增强活血化瘀之功之余引经入络；加制川乌、桂枝、川芎、羌活、苍术温阳以助湿化，因为正是阳气稚嫩，不能温通，才会致寒湿滞留关节反复不愈；再佐丁香行气，气行则血行，防瘀血之弊。

3.1.2 中药膏药处方及制法

独活40g 威灵仙50g 白芷50g 桂枝50g 川芎50g 夏天无30g 苏木50g 白鹳草30g

上8 味药物切碎，熬枯去渣后炼油，油液形成后加黄丹成膏，将制好的膏体阴凉处放置。

中药膏药贴中独活功用祛风除湿，通痹止痛，为治疗“风湿痹痛之要药”性善下行，可散在里之伏风及寒湿。现代药理研究发现独活含有二氢欧山芹素，当其用药剂量在10mg·kg-1时，表现出较强的镇痛和抗炎活性。含有的香柑内酯能促进1 型胶原合成和骨结节形成[19]。威灵仙祛风湿，通经络，《本草汇言》：“大抵此剂宣行五脏，通利经络，其性好走，亦可横行直走。追逐风湿邪气，荡除痰涎冷积，神功特奏。”[20]说明威灵仙具有较强的祛风除湿通利关节之功。现代药理研究证明其发挥抗炎作用的有效成分为皂苷，具有显著的镇痛作用[21]。夏天无、川芎、苏木活血行气，血瘀则络阻，须祛瘀生新；同时以白芷、胆南星燥湿化痰、祛风散结辅助独活、威灵仙二药来祛风除湿。

3.2 使用方法

配备TDP 烤灯，打开烤灯预热约5 分钟，暴露关节部位，将纱布平铺于关节及关节上下3 厘米左右，寻痛酊均匀喷洒于纱布处至纱布完全浸透，纱布半干时需再次进行寻痛酊喷洒，约喷洒3 至6 次。晨起使用镇痛膏药贴约8 小时，每日一次或隔日一次。

4 典型案例

陈某，女，2 岁7 个月。初诊：2018 年11 月27 日：主诉：双髋关节炎伴关节腔积液20 余天。双髋关节疼痛伴跛行并呈逐渐加重趋势，曾于某三甲医院住院20 余天，出院时(2018.11.26)查髋关节彩超显示：关节：双侧髋关节对比检查：双侧髋关节囊前隐窝增宽，内均见多个点状强回声沉积和1.6cm 积液。自诉经住院治疗症状暂时减轻，仍有跛行，有时疼痛甚至加重，遂今日前来就诊。

诊见：患儿气短懒言，四肢乏力，双髋疼痛，不愿行走，需由其母亲手抱，纳眠可，二便调。舌质淡苔薄白。查体：双髋前压痛，略显饱满，内外旋受限，稍跛行，双髋周围软组织稍肿胀。超声示：双侧髋关节滑膜炎改变。

西医诊断：髋关节滑膜炎。

中医诊断：痹症(痛痹)。

治以温阳通络，化瘀止痛。

处方：中药酊剂配合TDP 烤灯，加中药膏药外敷(具体见上)。

二诊：2018 年12 月4 日：复查超声示：双髋关节对比检查：双侧髋关节囊前隐窝稍增宽，均可见多个点状强回声沉积。

复查超声后显示患者关节腔积液消失，且疼痛明显减轻，效不更方，目前继续此法巩固治疗1 月。同时嘱继续限制运动，以防复发。随访至2019 年1 月15 日未复发。

按语：江泳教授认为本病共性病机为“阳气娇稚，寒湿痹阻关节，瘀堵筋骨”，结合患儿双髋关节疼痛明显、活动受限、且病程较长，双髋关节内有不同程度的积液存在等特点，并结合儿童内服药物困难，且脾胃娇嫩，温阳化瘀通络药物内服恐伤儿童脾胃，故采用外治温阳通络，化瘀止痛，用中药酊剂和外用膏药配合进辨证论治，根据共性病机和个性制定适合患者的治疗方案，经过临床检验患者一诊后疗效显著，充分发挥了中医外治的独特优势。并且配合TDP 烤灯促进局部血液循环、增强酊剂和膏药的透络之力，以强化疗效。

5 结语

中药酊剂配合膏药外敷属中医传统疗法，局部作用于患处，从毛孔透渗体内直达病所，起到舒筋活络、活血化瘀、镇痛消炎等作用。中医外治疗法广泛运用于治疗髋关节滑膜炎和各种关节疾病，因为外治疗法具有直达病灶，准确、副作用小、便捷经济等优势，尤其对于儿童这一特殊群体来说外治疗法能够减轻治疗时产生的痛苦，且便于家长在家自行操作，避免来回奔波加重病情，也更加易于被患者及家长接受。