藿朴夏苓汤加减治疗验案5例

贾芮婷，冷建春

(成都中医药大学，四川 成都 610000)

0 引言

藿朴夏苓汤是中医清热祛湿法的代表方剂之一，藿朴夏苓汤最早见于清代石寿堂《医源·湿气论》,取名自清代何廉臣《重订广温热论》[2],方药组成：藿香、半夏、茯苓、猪苓、杏仁、薏仁、蔻仁、泽泻、淡豆豉、厚朴。全方兼顾上、中、下三焦，以燥湿芳化为主，开宣肺气、淡渗利湿为辅，功擅利湿[3]。现代医家常根据“湿、热”相互兼夹的偏重不同，调整相应祛湿、清热药物的加减化裁。

1 方证解读

方中藿香、蔻仁、杏仁、豆豉、厚朴均有行气之效；茯苓、半夏、薏苡仁、均具健脾之功；泽泻、薏苡仁、猪苓引水湿下行；本方中药物虽各有偏性，但诸药配伍去性存用，寒热燥湿相抵，故此方药性平和，不热微寒，重在化痰祛湿，行气宣中，又有健运脾胃之功效。故为治疗湿热夹杂，偏重偏轻，气雍不畅之良方。

2 验案举隅

2.1 痞满

李某，女，42 岁，2019 年10 月15 日初诊。上腹部胀满不舒1+年，进食后加重，揉按后加重，时感恶心，无反酸烧心，四肢困倦乏力、膝部以下麻木，头部昏沉，纳差，大便稀溏2-3 次/日，舌质红，苔白腻，脉滑。既往于外院行胃镜检查，诊断为“慢性浅表性胃窦炎伴Hp(++)”中医诊断为痞满，辩证为湿热蕴结。治以清热利化湿、和胃消痞。方用藿朴夏苓汤加减。药用：藿香15g，厚朴10g，法半夏15g，茯苓20g，陈皮10g，苍术12g，白蔻仁10g，薏苡仁20g，鸡内金15g，炒二芽各30g。7 剂，水煎服，日1 剂。后患者纳差改善，予减去鸡内金及炒二芽[4]，再服7 剂，诸证悉除。

按：本例患者以上腹部胀满不适为主要症状，当属“痞满”范畴，此病有实痞、虚痞之分，总观本病案患者上腹部胀满不舒，揉按后加重，属实痞。患者诉既往喜食生冷贪凉，寒湿内蕴脾胃，日久化热，脾胃湿热蕴结，中焦气机不畅，故见上腹部胀满不舒；脾胃为气机升降之枢纽，气逆不降反升，故见恶心；湿气流于四肢，则四肢困倦乏力、头部昏沉、双下肢麻木；总观上述症状，辨证为湿热互结证、湿重于热。故以法半夏、茯苓、苍术、白蔻仁、薏苡仁、藿香健脾淡渗利湿，厚朴、陈皮理气，鸡内金、炒二芽消食和中。二诊患者腹胀明显缓解，炒二芽虽有消食之功，然因其炒制，如若过用仍有燥热伤津之性，故去炒二芽，其余药物略调剂量，守方10 剂，诸证具解。

2.2 发热

何某，女，65 岁，2020 年09 月05 日初诊。自觉发热，多于午后发作或热甚，头痛，口干口苦，舌苔薄微腻，脉濡。诊断为发热，证属湿热内蕴证，治以清热祛湿。选方藿朴夏苓汤加减，药物如下：生荆芥15g、防风15g、白芷15g、羌活15g、薄荷15g、紫苏叶15g、竹叶柴胡15g、藿香15g、麸炒枳壳15g、姜厚朴15g、麸炒苍术15g、茯苓15g、陈皮15g、酒黄连12g、酒川芎15g、醋延胡索15g。日1 剂，水煎服。服7 剂后，发热、头痛症状较前好转。再服7 剂，悉证俱解。

按：患者中老年女性，久居成都湿地，且平素喜食肥甘厚味，酿生湿浊，湿郁日久化热，且正值长夏，湿热之气正盛，内外合邪，故见发热；午后申时为足阳明大肠经主令，大肠经为多气多血之经，经气盛实，故见热甚；肝胆互为表里，肝属木行，喜条达恶抑郁，湿邪重浊粘腻易困遏肝胆，肝气不舒，胆汁泛溢，故见口苦；热邪上蒸耗伤津液，故见口干；湿热之邪留滞头面，局部气血不畅、不通则痛，故见头痛。方中生荆芥、防风、白芷、羌活、薄荷、紫苏叶诸药轻宣可上行于头面，药性虽各不相同相互中和之后，总体寒热之性较平和，可疏散头面部湿气，行气止痛。姜厚朴、麸炒苍术、茯苓、陈皮、酒黄连可健脾行气、清热祛湿，呈釜底抽薪之效。酒川芎及醋延胡索活血行气止痛，诸药相配，故获良效。

2.3 咳嗽

李某，女性，56 岁。2019 年9 月2 日因咳嗽咳痰2 年就诊，于外院诊断为“慢支炎伴肺气肿”，先后应用抗生素及化痰止咳药物效果不理想。症见：神疲，头昏沉感，时有咳嗽，咯黄白色痰，痰质稍粘，咳时稍感胸中憋闷，畏寒怕风，午后身热，舌红苔白腻，脉濡缓。证属脾虚湿盛，湿邪蕴肺，郁久化热。治法：健脾、祛湿、宣肺，佐以清热化痰，霍朴夏苓汤加减：霍香15 克、厚朴10 克、半夏12 克、白蔻8 克、茯苓15 克、麸炒白术10 克、陈皮15 克、薏苡仁30 克、麸炒枳壳15 克、桔梗10 克、紫苏叶15克、浙贝母15 克、栀子10 克、桑白皮20 克，服5 剂后，咳嗽大减，以六君子汤善后。

按：患者中年女性，平素自觉周身困重，身体疲乏。《素问·咳论》中指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”痰湿犯肺者，多因脾虚不运，水谷精微不能上输于肺，反而聚生痰浊上干于肺，此即为“脾为生痰之源、肺为储痰之器”[5]。湿邪易困遏阳气，阳气不能上输于头面部，头面诸窍失于濡养，故见头部昏沉、畏寒怕风；气郁胸中不得宣散，故见胸中憋闷；阳气不能达于体表四末节，故见乏力；肺为娇脏，主宣发肃降，喜润恶湿，湿邪粘滞，肺失宣降，故见咳嗽咳痰；湿郁日久化热，且午后阳明经气盛实，故见午后身热。因本病根结在脾虚酿生痰湿，标在肺脏，故方中以茯苓、白术、薏苡仁、半夏等药健脾化痰，藿香、厚朴、白蔻仁、陈皮等药化痰祛湿，浙贝母、栀子、桑白皮清泄肺热，桔梗、紫苏叶宣肺止咳。以六君子汤7 剂善后，以收全功。

2.4 失眠

刘某，男性，44 岁，于2020 年08 月19 日因睡眠障碍初诊。自诉失眠2 周，入睡难易醒、夜梦多，伴前胸部发热、夜间明显、影响入睡，口干口苦，午夜双下肢轻度水肿、自觉麻木感觉减退，晨起自行减轻，头重如裹，舌质红、苔微黄腻，脉滑。病属“不寐”，辩为痰热扰心证，治法清化痰热、和中安神。具体加减方药如下：茯苓15g、竹叶柴胡15g、麸炒枳壳15g、薄荷15g、藿香15g、紫苏叶15g、陈皮15g、醋延胡索15g、麸炒苍术15g、酒黄连15g、姜厚朴15g、薏苡仁30g、法半夏15g、盐泽泻10g、猪苓15g、木香10g。服7 剂后，诸证大减，继服7 剂，病症悉除。

按：患者既往饮酒史10 余年，且平素嗜食肥甘厚味，日久痰湿内蕴于中焦脾胃，影响三焦气机运行，气行不畅，郁于胸中，日久化热，故见胸部发热；热邪伤津，阴津亏损，入夜阳气入阴经方得寐，但阴虚不能敛阳，阳气浮越于外，因此患者入睡困难且夜间发热明显；三焦为水液代谢通路，三焦气机不畅，水液代谢失调，水湿停聚于下焦，影响气血运行，局部气血失于濡养，故见双下肢水肿伴麻木感觉减退；肝主疏泄、恶抑郁，湿性重浊粘腻故易伤肝，胆气不舒、胆汁泛溢，故见口苦。方中藿香、紫苏叶、木香、姜厚朴、竹叶柴胡、麸炒枳壳、薄荷可理气行气宽中，调畅三焦气机，盐泽泻、猪苓、薏苡仁三药走下焦祛湿利尿减轻水肿；麸炒苍术、酒黄连、半夏、茯苓健脾化湿兼有清热。诸药同用，以收全功。

2.5 带状疱疹

王某，女，36 岁，2020 年09 月01 日初诊。患者右侧胁肋及胸背部出现红色水疱、色淡，呈带状分布，水疱壁松弛，疱液清亮，部分破后渗出糜烂，口渴而不欲饮，乏力，纳呆腹胀，大便稀溏，舌质淡，苔白腻，脉沉缓而滑。中医诊断为带状疱疹，辨证为湿热火毒，治以清热解毒化湿。方用藿朴夏苓汤加减。具体药物：藿香15g，厚朴10g，法半夏15g，茯苓15g，陈皮15g，苍术15g，白蔻仁10g，薏苡仁30g，银花10g，连翘10g，酒黄连10g，延胡索12g，牛蒡子12g，黄芩12g，板蓝根12g，7 剂，水煎服，日1剂。后患者疼痛明显改善，予减去延胡索，再服7 剂，诸证悉除。

按：本例患者以胸背部出现红色水疱、且带状分布主要症状，当属“带状疱疹”范畴，此病虽为皮肤科内病种，黄帝内经有云：诸内者，必形于诸外”，患者久居湿地，嗜食肥甘厚味，酿生湿浊，蕴结为热；滞于皮下，恰逢暑湿之气较盛，暑湿与内湿相合，热毒郁于体表局部，故见红色水疱，湿气为热毒所迫化为疱液，热镀熏蒸局部皮肤，且气血郁滞不通则痛，故见患处疼痛；热毒上蒸耗津故见口渴，但热毒煎灼湿浊，故见不欲饮；脾胃为腐熟水谷之脏腑，脾脏喜燥恶湿，湿邪困遏脾胃，故见纳呆；气机升降失调，故见腹胀；湿邪滞于肠道则有大便稀溏。故方中以厚朴、半夏、茯苓、陈皮、苍术、薏苡仁等健脾祛湿，以黄连、黄芩、牛蒡子、板蓝根、连翘等清热解毒，延胡索活血行气止痛，诸药配伍，病症悉除。