脑卒中后尿失禁中西医治疗的研究进展

冼迎春，李连春，陈群

(桂林市中医医院，广西 桂林 541002)

0 引言

卒中后尿失禁是由于脑损伤导致大脑失去对脊髓排尿中枢的随意控制而引起。有研究报道[1]，脑卒中后尿失禁总发生率为44.4%，其中急性期尿失禁发生率为34.6%，而恢复期发生率为50.9%。中风后尿失禁不仅给患者带来了直接的痛苦，也是褥疮、泌尿系感染发生的主要原因[2]，由于脑卒中所造成的膀胱功能障碍，恢复过程较为漫长，因此给患者的生活带来不便，并造成心理压力。此病目前尚无特效治疗办法，国内外对此病主要采取药物、电刺激及手术，中医针灸治疗等，但效果不明显[3]。因此，如何促进脑卒中后膀胱功能障碍的恢复，是临床上亟待解决的难题。笔者通过查阅相关文献并归纳，现就中西医治疗脑卒中后尿失禁的现状进行综述，以期为后续研究者提供参考。

1 药物治疗

1.1 西药治疗[4-8]

目前尚无针对脑卒中后尿失禁的特效药。有文献报道，丙咪嗪具有抗胆碱能作用，使膀胱容量增大，抑制收缩，增加膀胱储尿功能，使用丙咪嗪排尿症状能明显改善；选择性α受体激动类药物盐酸米多君，可以改善控尿能力，与雌二醇和托特罗定联合使用具有协同作用，能够减轻尿失禁、尿频、尿急症状；石杉碱甲对乙酰胆碱酯酶有强大的抑制作用，可使神经突触间隙的乙酰胆碱含量明显升高，增强神经元兴奋传导，改善皮质功能低下，提高患者认知、记忆功能，从而改善脑卒中后尿失禁症状。

1.2 中药治疗

该方面的研究报道较少，有学者[9]用中药治疗脑卒中后尿失禁 30 例。基本方：益智仁、山药、乌药、桑螵蛸、山茱萸、补骨脂、菟丝子、黄芪。加减：兼有大便失禁加肉豆蔻、吴茱萸、五味子；言语不利加石菖蒲、远志、郁金、胆南星；面色萎黄，神疲乏力，肢体瘫痪加重黄芪用量，另加桃仁、红花、地龙、赤芍药。总有效率96%，疗效良好。

1.3 中西药联合治疗

张义等[10]应用金芪饮配合阿米替林加胞磷胆碱钠治疗脑卒中后尿失禁，疗效较佳。金芪饮具有健脾益气、固尿止遗作用；阿米替林具有抗胆碱能作用，有助于增大膀胱容量，可促进抗利尿激素分泌，通过抑制膀胱收缩及增加贮尿作用；胞磷胆碱钠可改善脑功能，临床结果显示，金芪饮配合西医疗法治疗脑卒中后尿失禁，使患者排尿频率明显减少，排尿控制能力显著增加，可显著改善患者尿失禁症状，且安全性好。

2 手术治疗

尿失禁极其严重且其他治疗无效的情况下，有手术指征的患者可行手术治疗。目前临床常采用膀胱扩大术、人工尿道括约肌植入术、神经阻断治疗、尿路改道术、经尿道外括约肌切开术等手术方式[11]，通过手术到达扩大膀胱容量，增加控尿能力，改善脑卒中后尿失禁。

3 传统中医治疗

3.1 针灸治疗

韩凤娇等[12]采用“调神固脬”针刺法，取穴包括：足运感区、秩边透水道、环中、大横、外水道、阳陵泉、阴陵泉、足三里、悬钟、太溪、大敦治疗缺血性脑卒中恢复期急迫性尿失禁，总有效率90.48%。无论是普通针刺、电针、头针加体针治疗脑卒中后尿失禁，选取经络以任脉、膀胱经、脾经为主，以循经辨证取穴为原则，强调局部取穴、特定穴联合使用。局部选穴主要以腹部及腰骶部腧穴为主，以关元、中极、三阴交、气海、肾俞、百会、次髎、膀胱俞为最多；特定穴以交会穴使用最多，其次为募穴及俞穴。针刺诸穴可温补肾气，改善膀胱对水液的气化固摄，从而改善尿失禁的症状[13-14]。

3.2 艾灸治疗

有研究报道[15-16]采用隔姜灸或隔姜隔盐灸神阙等穴位治疗中风后尿失禁，是借以在体表的腧穴或病变部位处的烧灼和温熨，产生温热刺激及药物作用，通过经络的传导，而起到温通经脉、补中益气、培本固肾、扶正祛邪的作用，可有效改善患者中风后尿失禁、尿急、尿频症状。热敏灸关元、气海、三阴交三穴，有助于恢复膀胱括约肌的收缩功能，可有效培补肾气，抑制尿道内外括约肌收缩及激活下位排尿中枢，从而有效缓解尿失禁症状，总有效率93.3%[17]。

3.3 穴位按摩[4]

对肾俞、命门、膀胱俞等穴位进行按摩，让酸胀感向会阴部传导，按摩可以补益肾气，提高膀胱和尿道括约肌的紧张度，因而可以约束膀胱，控制排尿，防治尿失禁。需要注意的是：在按摩治疗之前，让患者先排尿，放松身体，再行穴位按摩。

3.4 中医外治联合治疗

朱小燕等[18]采用耳穴揿针联合艾灸俞募配穴治疗中风后尿失禁，取肾、膀胱、皮质下、肝、腰骶部反应点，埋针后行一压一松式按压至耳廓发热发红，3 次/ d，每次每穴半分钟；热天留置1～2 d；冷天留置3～7 d，予双耳交替更换。同时，予多功能艾灸仪置腹部中极、关元穴和背部膀胱俞、关元俞，1 次/d， 30 min/次。均15 d 为一疗程，连续2 个疗程。结果患者逼尿肌压力、膀胱容量、残余尿量及自主排尿出现时间、24 h 漏尿次数、尿急活动时间等改善明显，总有效率97.1%。有学者报道[19-20]，针刺八髎穴结合膀胱体表投影区神经电刺激法或同时艾灸关元、中极，针灸针斜刺入骶后孔，使针感达会阴部或会阴前部，于两侧次髎、中髎分别连接低频脉冲治疗仪，即通过针灸针将连续脉冲电流施加于骶髓神经，剥夺神经细胞自身的电生理活动，人为干扰异常的骶神经反射弧，从而达到调节膀胱、尿道括约肌和盆底的作用，可有效治疗脑卒中后尿失禁，提高患者的生活质量。穆迪佳[21]应用针刺联合艾灸治疗中风后尿失禁26例，在进针后予提插捻转、平补平泻等手法，留针30min；将点燃的艾条放入艾灸盒中置于神阙、中脘穴上，每穴放置20 min，治疗20 天后总有效率为92.31%。蒋萍等[22]采用电针配合穴位贴敷作用于中极、关元、气海等穴，起到益肾补气，固摄有权，通调膀胱的作用，对脑卒中后尿失禁有较好的疗效。

4 康复运动疗法

通过康复手段重建膀胱功能和盆底肌肉功能是治疗卒中后尿失禁的有效手段[23]。(1)桥式运动是深层肌肉运动控制的经典动作，使盆底肌得到锻炼，从而改善和提高并能重建盆底肌功能，还能降低神经肌肉组织的兴奋性，增加逼尿肌及尿道括约肌的协调性，改善逼尿肌的功能，降低残余尿量，缓解逼尿肌功能减退排尿困难，对尿道括约肌和膀胱逼尿肌具有双向调节作用[24]。有学者报道[25]桥式运动可有效改善脑卒中后排尿障碍患者尿流动力学指标，对卒中后排尿障碍患者有一定疗效。(2)盆底肌锻炼：在康复治疗师指导下，通过患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主收缩以加强控尿能力，抑制膀胱过度活动，从而改善尿失禁[26]。(3)耻骨肌锻炼：通过排尿时主动中断、再继续排尿、反复训练，有助于尿道括约肌恢复[22]。(4)膀胱功能锻炼：按时排尿，并逐渐延长排尿间隔的时间，以逐步增加膀胱容量，重建大脑皮质对膀胱功能的控制[27], 改善尿失禁。

5 综合治疗方法

文献资料显示[28]，阿米替林加用中风固缩汤联合艾灸治疗脑卒中后尿失禁，效果较好，能改善排尿功能，增强控尿能力。刘兰群等[29]在常规针灸治疗、偏瘫肢体康复训练的基础上联合隔姜隔盐灸神阙穴，每周5 次，共治疗4 周。结果：有效改善了脑卒中恢复期患者尿频、尿急、尿失禁和夜尿增多症状，尿量增多，残余尿量减少。刘莹等[30]在口服酒石酸托特罗定治疗的基础上予牵正散穴位定向透药治疗脑卒中后急迫性尿失禁，效果良好。郭鹏等[31]在静脉滴注药物、口服药物的基础上，给予艾灸配合膀胱功能训练治疗脑卒中后尿失禁，可以减少漏尿量，降低排尿频率，改善尿失禁程度。有研究报道[32]在Kegel 盆底肌训练、盆底肌电反馈治疗的基础上给予腹针治疗，发挥了两种不同治疗方法治疗效果的叠加作用，强化治疗对局部神经功能恢复的有利影响，加强大脑皮层对脊骶神经的控制，并增加逼尿肌的稳定性，恢复盆底肌的功能，促进了膀胱储尿排尿功能的恢复和临床疗效的提高。

6 结语

目前，我国脑卒中发病率越来越高，脑卒中后尿失禁的治疗问题更为突显，为此，众多学者对脑卒中后尿失禁的治疗进行了多方面的临床研究，并取得了一定的效果，但仍有许多问题有待解决。采用中西医结合、个体化的治疗，及时解除脑率中后排尿功能障碍，增强患者生活的信心，有效改善生活能力，促进患者最大限度地回归家庭、回归社会，仍是我们努力的方向[4]；多方法联合治疗加快脑卒中患者尿失禁的康复进程，也将成为治疗中风后尿失禁的研究趋势。