说话瓣膜在气管切开患者中的应用研究进展

黄玉敏

(柳州市人民医院，广西 柳州 545000)

当今医疗快速发展下，很多急危重症患者为了挽救生命都需要进行气道切开(tracheostomy)来维持呼吸道的通畅稳定[1]，由于短时间内不能立即封管，给患者造成了一系列的功能障碍如吞咽、言语、咳嗽、呼吸道正常气压气流、肺顺应性降低、肺部感染等，严重影响了患者的康复治疗，给患者带来巨大痛苦。说话瓣膜(Passy—Muir swallowing and speaking valve，PMV)[2]又称为语音阀，是一个单向通气阀门，街接在气管套管处；吸气时瓣膜打开，气流通过瓣膜打开的缺口进入气道；呼气时瓣膜关闭，气流从气管导管与气管间隙通过上呼吸道呼出。它是一个单向、闭合的硅胶阀，最初用于改善吞咽和说话功能[3]，患者在吸气的时候单向阀打开让空气或氧气进到肺里，而呼气时单向阀关闭，迫使呼出的气体通过声带，从鼻腔和口腔将气体排出，从而使气管切开患者发声、说话。

首先，气管切开患者由于气流不能通过正常的上呼吸道呼出，造成言语交流功能障碍[4],临床上护理人员可通过读唇、手写、图片、拼音甚至更高级的电子振动发声器和语音合成电脑等[5]方法，根据病情和说话功能损伤程度帮助病人解决部分语言沟通上的困难，但是这些方法始终无法完全取代病人自己说话来表达的方式。此时给患者佩戴说话瓣膜PMV，能立竿见影地听到患者发声说话，能恢复患者的言语功能，增加社交，医患沟通问题得到了切实解决，对患者而言是莫大的鼓舞，从而提高患者及家属的信心。同时，通过与患者直接交谈，医护人员能更好了解患者情况，为患者言语呼吸训练提供有利条件，说话瓣膜(Passy—Muir swallowing and speaking valve，PMV)是目前美国运用最为广泛的一种说话瓣膜[6]。它类似于人工鼻，在美国等西方国家应用普遍，近年来在我国也逐渐有所应用，但文献报道较少见。

其次，众说周知气管切开术是在患者呼吸困难、痰液阻塞呼吸道时施行的一项手术。气管切开术能够解决患者的呼吸困难(dyspnea)和窒息(apnea)，但同时也会带来一系列生理、功能性改变[7]，例如：吸道阻力的改变或消失、吞咽时无法形成声门下气压、有效的咳嗽反射减弱、肌肉敏感性降低、声带关闭和协调减弱、呼吸和吞咽循环链的断裂、喉抬举减弱、言语功能障碍等、因此，气管切开是肺部感染的高危因素之一[8]。有研究显示[9-11]：气管切开后减弱了上呼吸道的感觉功能，进而咳嗽反射减弱，同时下呼吸道和外界直接接通，失去了上呼吸道湿润、加湿、除尘等功能，分泌物在气管内逐渐变稠、变硬、结痂，阻塞细支气管的通畅以至于不能很好的排出分泌物。此外，气管切开后肺顺应性降低、肺功能减退也是发生感染的重要原因。气管切开的患者绝大部分存在吞咽困难，常表现为误吸(aspiration)，严重时还可导致吸入性肺炎的发生危及生命。据报道[12]，气管切开术后留置气管套管的患者误吸发生率高达50%～87%。严重影响正常的吞咽功能，而单向的PMV 恰能解决这一问题，特别是对于气管切开长期不能拔除气管套管的患者，能够改善吞咽功能，故其可作为减少误吸的首选方法。目前国内外在减少误吸的康复研究策略有很多，PMV 的使用作为一项简单、有效的技术在国外已经被广泛应用于临床，而国内仅有少数医院开展此项目，但其相关的作用机制研究报道也较少[13]。

现阶段气管切开患者主要应用室内消毒、微量泵和超声雾化湿化痰液，使痰液排出，改善呼吸道通气功能[14]。但气管切开在改善呼吸通道的同时也带来许多困难，如腹压不足造成咳嗽无力，呼吸表浅不能有效的进行血气交换等。以上方法对于改善患者的整体呼吸功能、恢复正常的呼吸模式疗效不佳，亦不能明显的缩短患者的封、拔管时间。说话瓣膜(PMV)是一种单向通气阀装置，使用前其瓣膜处于密闭状态，当吸气时开放，吸气末自动关闭，迫使呼出的气体通过声带，从口鼻腔排出，它对于气管切开长期不能拔出气管套管的患者，可以作为首选方法，虽有文献报道过说话瓣膜结合康复治疗可以作为长时间不能封管的气管切开患者的首选[15]，但是很少有文献对说话瓣(PMV)改善患者呼吸功能的报道。

气管切开合并吞咽障碍患者佩戴说话瓣膜(PMV)后气流经过口鼻呼出，重造了呼气末正压喉闭合功能得以重建。误吸程度逐渐向渗漏程度改善，患者自身的渗漏、误吸程度也得到相应的减轻[16]，降低了误吸发生率，从而可减少患者的肺部感染概率。患者佩戴后说话瓣膜(PMV)后上呼吸道有气流通过，将增强上呼吸道的感觉功能，使其能够感受到有分泌物的存在，因此会出现咳嗽、清嗓子等反应。这也进一步减少了误吸和肺部感染的发生。另外佩戴说话瓣膜(PMV)后使生理性的呼气末正压得以恢复，可避免肺泡早期闭合，使肺泡扩张，功能残气量增加，改善通气和氧合，是治疗低氧血症的重要手段之一[17]。

PMV 不仅可以直接与气管套管链接，还可以与呼吸机链接，让不能忍受脱机，气囊放气的病人在呼吸机上也可以说话。由于PMV 是单向阀，接在呼吸机上套管气囊必须放气干净，其目的是让病人呼气时减少呼气时的阻力，使呼气时的气道通畅，让气流能够通过病人的声带使病人可以发音说话。但是，如果气囊不放气，吸气时呼吸机通过单向阀送气至肺里，呼气时气流不能从PMV 排出，就会导致病人窒息死亡。当然，呼吸机在吸气时会出现漏气报警，呼气时没有气流回到呼吸机的呼气阀一端，从而造成呼吸机低潮气量/低分钟通气量报警。我们解决的方法就是做漏气补偿。比如吸气时，在VC 增加潮气量，在PC 增加吸气压力，在PSV 增加压力支持水平PS。呼气时，调整每分钟通气量和潮气量的报警设置，因此在使用PMV 时，我们一般建议使用呼吸机PB-840 上的无创功能，同时监测呼吸功能的各项指标。这就要求医护人员需要精细化调节呼吸机参数，从而找到一个合适的呼吸机设置。

患者配戴说话瓣膜(PMV)后，能够即刻不同程度恢复发声，恢复言语交流功能。在表达意愿需求、医患交流、病情诊治等方面有着巨大作用，对患者及家属、医护人员无疑是莫大的鼓舞。如果在护理工作中能把仍然具有恢复说话功能的病人正确评估出来，尽早地用最简单的装置和方法恢复病人自有的说话功能，无疑是对气管切开病人最大的帮助。因此探索制定说话瓣膜(PMV)应用的评估流程，同时在心电监护仪对血氧饱和度、呼吸、血压、脉搏等重要生命参数实时监护，将有利于指导临床护士的安全实施，为患者进行一系列有序性呼吸训练、言语功能训练提供了有利条件，为患者拔管奠定良好基础。

综上所述，佩戴说话瓣膜不仅能改善气切患者的吞咽能力、言语能力，减少误吸肺部感染风险、增进患者自信社交能力[18]，还能有效的改善呼吸功能，确保生命的安全，缩短封堵管时间，加快呼吸机依赖患者的脱机速度，缩短住院周期减轻经济负担，大大的改善了重症患者的生活质量，增加了患者的康复希望[19-20]。另外说话瓣膜安全、简单、经济、实用，为其他治疗提供良好的锻炼基础，可作为短时间不能封堵管患者的首要选择[15]。