预防导管感染集束化策略研究进展

宁文迪，何秀丽

（解放军第960医院泰安院区 血液透析室，山东 泰安 271000）

0 引言

随着医疗技术的不断发展，中心静脉置管在临床运用已日趋广泛，然而，由其引起的中心静脉导管相关性血流感染也成为临床最主要和最常见的并发症之一，其发病率已达到5%～30%，感染患者中病死率为12%～25%[1]。国内有研究显示，CRBSI在ICU中的发生率约为5.2‰～7.2‰[2]。国际医院感染控制协会（INICC）报告显示，不发达国家CRBSI发病率6.8‰[3]。导管相关性血流感染一旦发生，不仅增加患者医疗费用，而且增加患者病死率，必须加强对其预防[4]。针对这一情况,近年来,国内外应用集束化治疗和护理取得了较好的临床效果。现将这方面的研究动态综述如下。

1 概述

集束化护理的理念首先作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法被引入ICU临床实践中[5]，是将循证文化引入床边管理并为ICU 患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南[6]。集束化策略（CLB）由美国健康研究所首先提出，其目的在于帮助医务人员为病人提供尽可能优化的医疗护理服务，提高所需的有效治疗护理过程的可靠性[7]。美国健康促进会（IHI） 提出中心静脉导管CLB来预防CVC-RI，在两次万人生命拯救行动中，成功地运用了CLB预防中心静脉导管相关性血流感染[8]。目前国外应用较多的方案通常都包括手部清洁、口腔护理、气道管理、呼吸环路处理、间歇镇静和每日脱管评估6大元素[9]。国内学者将中心静脉置管患者的集束化策略归纳为：保持穿刺时最大无菌屏障、手卫生、消毒皮肤、导管的固定及更换辅敷料的选择以及抗生素的使用，有效降低了中心静脉导管相关性血流感染的发生率[10]。集束化策略也是提高医疗质量和病人结局的一种结构化方法。

2 集束化策略的定义及优势

2.1 定义

集束化策略指一组护理干预措施 , 每个元素都经临床证实能提高患者结局 ,用于处理某种难治的临床疾患，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局。一个集束应包括3～6 个元素 ,每个元素都应该是具体的、可操作的、 并被广泛认可的[11]。这些措施可被捆绑成一个集束,该集束可以在同一环境、相关时间内被实施。实施过程应具有明确的时间性、目标性和序贯性。中心静脉置管的集束化策略要求其中的所有项目一次完成,而置管后护理的集束则需每天予以实施。

2.2 优势[7]

（1）是当今国际护理界提倡的先进护理体系，已广泛应用于急危重症护理中。（2）是一种有效的医疗方法，将分散的治疗护理方法归纳、系统化。（3）使治疗方法更加体现各单位的个体化。（4）促进不同学科间的合作。（5）为病人提供优化的医疗护理服务。

3 导管感染国内外新指南[12]

根据导管相关血流感染发布了最新循证医学进展，美国疾病控制预防中心（CDC）2011年更新了《血管内导管相关感染的预防指南》，美国感染疾病学会（IDSA）2008年发布CRBSI预防指南，2007年英国卫生部更新了《国家医疗机构预防医院感染循证指南》，2007年中华医学会重症医学分会发布的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》，2010年卫生部出台了《导管相关性血流感染预防与控制技术指南》，主要从置管、维护等方面提出建议，与早期的指南相比，极力推荐循证有效措施的实施来降低导管相关感染的发生率。

4 预防导管感染的集束化策略

4.1 手卫生

是预防医院感染尤其是预防接触传播疾病最重要、 简便、经济和有效的方法 ,医务人员的手是医院感染的重要传播途径，正确保持手卫生是控制和预防感染的基石。Zingg等[13]研究显示，在导管维护中执行手卫生，医务人员手卫生依从性由59.1%上升至65%，而CRBSI的感染率由干预前的3.9例/千插管日降低至1.0例/千插管日。冯波等[14]研究显示,通过集束化策略降低手部细菌感染率。

4.2 提供最大无菌屏障

进行中心静脉置管时，操作人员须留置最大的无菌屏障保护措施：戴帽子、戴口罩、 着无菌衣、 戴无菌手套、覆盖大手术无菌巾（从头到脚都要用无菌巾覆盖）。比一般标准的措施（无菌手套和小的无菌巾），更能显著地减少CRBSI的发生率[15]。Ishikawa等[16]研究显示，最大无菌屏障预防不能减少CRBSI。而目前仍建议在中心静脉置管时使用最大无菌屏障预防，以减少导管相关血流感染的发生。

4.3 使用氯己定消毒皮肤

应用浓度为2%的氯己定溶液严格清洁、消毒皮肤，消毒面积大于20*20cm。2%氯己定优点：消毒速度快、稳固（持续6h)、对革兰氏阳性、阴性细菌均有效。Chaiyakunapruk等[17]对中心静脉导管插管使用氯己定皮肤消毒的患者减少CRBSI风险达49.0%，CRBSI发生率可下1.6%，病死率可下降0.2%。

4.4 选择最理想的穿刺部位

静脉穿刺时应避开神经、动脉，血管瓣膜或分叉处。研究证实[18]，置管部位选择的危险性从高到低依次为股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。对于肾脏替代治疗患者应防止锁骨下静脉狭窄。

4.5 每日检查患者是否需要保留导管

由于病原微生物易黏附在导管周围，是导管相关性血流感染发生的主要危险因素，如感染、血栓、导管移位等。导管留置的时间越长，感染发生率越高[19]。

根据中华重症医学分会制定目标监测内容[20]，记录患者年龄、APACHEⅡ评分；穿刺者操作时是否洗手、穿隔离衣、戴口罩、帽子、无菌手套、是否给予充分的无菌屏障；无菌操作的执行情况，穿刺时有无违反无菌原则，如皮肤消毒面积是否大于敷料面积、穿刺前消毒液有无晾干；每次操作时接头消毒的执行情况；记录置管部位；导管留置总天数等。

5 小结

近年来国际上采用集束化策略预防治疗呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、泌尿系感染、手术部位感染等方面取得了良好效果。研究显示[21]，实施集束预防策略后CRBSI发生率有8.8‰降为3.6‰，感染发生时间有6.2d延长至9.4d。邹毓媚等[22]研究显示：实施集束化策略后CRBSI感染病例降为50%，感染率有0.6%降为0.009%。集束化策略作为主动预防措施，与传统的被动预防措施相比，更有针对性和目的。集束化护理运用循证护理将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起，使病人在住院期间得到最好护理的方法。

要对患者连续的执行集束化策略的每一项措施，避免间断执行或有选择的执行，只有全部执行才能真正施行集束干预策略，否则就违背了集束干预策略的精神[23]。我国对集束化策略的应用起步较晚，目前的研究较为集中于感染预防与控制领域，仍有很多尚未解决的问题及尚未涉及的领域。集束化策略在护理领域的推广和发展中，可以结合我国当前已实施的集束化策略实践经验，以循征理念为指导，通过护士、医生、其他医疗人员及管理人员的通力合作，深入研究，更加透彻地理解集束化策略的内涵，更有效地应用于临床更广的领域。