运用品管圈活动缩短ECPR患者ECMO平均上机时间临床践行评价

许 艳，李 丹，顾玲玲

（淮安市第二人民医院急诊科，江苏 淮安 223002）

体外心肺复苏（Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR），是指如果患者能去除潜在的、可逆的致病因素下，在接受传统的心肺复苏后，仍不能恢复自主心律，或者还是反复出现心脏骤停，最终不能维持自主心律，对于这类患者进行体外循环膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation ，ECMO），为患者提供循环及氧气支持，从而对人进行生命支持[1-3]。抢救心搏骤停(CA)患者，ECPR可改善血流动力学状况及存活率和神经功能预后，因此推荐经过20 min高质量心肺复苏仍不能完成自主循环恢复（Restoration of spontaneous circulation,ROSC）的患者积极行ECPR，心搏骤停至ECMO循环建立时间越短则ECPR成功率越高，神经系统并发症发生率就越低[4-5]。ECMO上机需要切合医院实际的规范的流程，以及医护团队间的密切合作，才能顺利完成。中国台湾大学医院的报道认为，E-CPR救治人员到达抢救者床旁后, 应在15 min内建立起体外生命支持辅助循环[6]。而经统计发现，淮安市第二人民医院急诊科ECPR患者ECMO上机平均时间为59min。近年来，诸多临床报道显示，积极开展品管圈活动，可在改善ECMO上机流程及医护合作提升护理质量方面发挥其独特的优势[7]。基于此，我们于2019年09月～2020年09月开展了以“缩短ECPR患者ECMO平均上机时间”为主题的“品管圈”活动，经临床践行验证，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院急诊科于2019年09月～2020年09月间开展“品管圈”活动，选取活动开展前（2019年01月～2019年08月）在急诊科行ECPR的5例患者ECMO上机平均时间作为对照组（C组），选取活动开展后（2019年12月～2020年07月）间在急诊科行ECPR的6例患者ECMO上机平均时间作为“品管圈”组（Q组）。两组患者均为院内心跳呼吸骤停或心跳呼吸骤停入院经ROSC后心跳不能维持，予以静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）循环呼吸支持患者。均采用Medtronic（美敦力）提供的ECMO套包，肝素涂抹股动脉、股静脉插管，Medtronic Bio-consol 560和Biocal 370变温水箱。ECMO上机时间指从值班主任确认患者符合ECMO上机指征，家属签署知情同意书开始计时，到ECMO机器成功运转结束。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次品管圈活动通过医院伦理委员会批准。

1.2 原有ECPR患者ECMO上机流程

ECPR适应症患者，当班医师与家属谈话，取得知情同意，同时汇报科主任，护士长，ECPR团队响应，做好ECMO前运行准备（包括环境、ECMO设备、物品、药品、患者），人员分三组：一组继续病人抢救治疗及ECMO上机前的用药和监测、一组行ECMO动静脉置管、一组行ECMO机器预充，完成置管和预充，连接管路并开机运行，监测机器运行及患者情况，由接受过培训的专人做好各项工作的详细记录。

1.3 方 法

1.3.1 成立“品管圈”小组

“品管圈”小组成员由10人组成（含急诊科副主任、护士长、副主任医师两名），确定圈名为“生命同行圈”，寓意我们一直守护在患者身边，与时间赛跑，与生命同行，快速完成ECPR患者ECMO上机。本次品管圈活动由护士长任圈长，科主任为辅导员，科副主任及两名副主任医师和6名专科护理人员为圈员，全体均自愿参加活动，通过圈员“头脑风暴法”讨论确定“缩短ECPR患者ECMO平均上机时间”为主题开展历时12个月的“品管圈”活动。

1.3.2 主题选定

召开圈会，运用头脑风暴法，列出我院急诊科行ECPR的患者ECMO上机平均时间方面现存的问题与不足，从上级重视程度、重要性、迫切性、圈能力四个维度（依照最高分5分、普通3分、最低1分，总分最高者为本次活动改善主题）[8-9]，得出最高分为“缩短急诊ECPR患者ECMO平均上机时间”，因此将其作为本次 QCC 活动主题。

1.3.3 现状把握及要因分析

根据流程图制作查检表，查检项目包括医患沟通时间、ECMO团队响应时间、ECMO运行前准备时间、管路预充时间、动静脉置管时间及其他等项目，全体圈员根据“80/20”原则[6]，得出ECMO运行前准备及动静脉置管为本次改善的重点。分别绘制鱼骨图进行原因分析并运用真因查检表进行真因验证，发现物品准备不充分、流程不完善、培训考核不完善三条真因。（见图1）。

图1 改善前柏拉图

1.3.4 目标设定

根据圈员学历、职称、工作年限，临床操作水平等计算出圈能力为71.96分，对照组ECPR患者ECMO平均上机时间为59 min，因此，根据公式[10]得出ECPR患者ECMO平均上机时间目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=59 min-（59 min×77.78%×71.96%）=25.97 min。

1.3.5 对策拟定与实施

1.3.5.1 修订并完善ECMO相关流程，制定ECMO操作相关考核表。

活动开展前急诊科仅有ECMO上机流程，无切合科室的ECMO预充、动静脉置管及护理配合流程，仅借用其他医院流程或凭经验进行操作，品管圈团队制定了ECPR患者ECMO上机管理规定及急诊科ECMO准入标准，加强对ECPR患者ECMO上机流程的管理，明确了ECMO团队成员的准入标准，使得ECMO团队成员相对固定，便于针对性的培训与考核。重新修订ECMO上机流程并细化急诊科ECMO启动流程、ECMO预充流程、ECMO置管流程、ECMO置管护理配合等各个分支流程，使ECPR患者ECMO上机流程更规范，增强了可操作性。制定了ECMO预充操作评分标准、ECMO置管术操作评分标准，加强对医护团队操作操作的评价与考核。

1.3.5.2 组建2组ECMO团队，并实施模拟训练

活动期间，对照急诊科ECMO人员准入标准，将科室符合条件的医生护士分成两组，每周一组备班，保证ECMO团队及时响应。并组织ECMO适应症，术前、术中、术后病人管理，预充、动静脉置管及并发症防治等专题讲座。每组ECMO团队成员进行分工，分为病人准备组、预充组及置管组，并实施集中培训、线上培训相结合的针对性培训，所有成员熟练掌握ECMO相关理论和单项技能后，再进行分组演练和全组配合演练的模拟培训，经过相关理论和操作培训，ECMO团队成员的理论成绩由均分67分上升至94分，操作成绩由均分71分提高至90分。

1.3.5.3 配备集束化ECMO备物车

品管圈活动前ECMO备物分别放置在两个收纳箱里和一个仪器柜里，放置区域不集中，无明显区分、无标识，且无菌辅料等物品准备过多，大型液体准备不足、导管扩张器型号不齐，影响取用。品管圈小组成员梳理ECMO上机所需物品及具体数量，制作ECMO备物清单，清单内容增加了多种型号的导丝、导管和扩张器，按清单目录备齐ECMO所需物品。根据清单物品种类和大小，订制集束化ECMO备物车，将所有用物规范放置与ECMO备物车内，并标识醒目，便于取用，避免因在收纳箱内翻找用物、多处取物及ECMO团队成员对物品不熟悉而延误ECMO物品准备。集束化ECMO备物车投入使用后，ECMO物品准备时间由平均13min降低至6min钟。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。分类变量以频数表示，采用卡方检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组ECPR患者ECMO平均上机时间比较

与C组相比，Q组ECPR患者ECMO上机时间更短，平均上机时间由活动开展前的59 min缩短至25 min（P＜0.01）。

2.2 有形成果

根据“品管圈”方法相应公式计算目标达标率=（改进后时间-改进前时间）/（目标时间-改进前时间）×100%=（25-59）/（25.97-59）×100%=102.93%，进步率=（改进前时间-改进后时间）/改进前时间×100%=（59-25）/59×100%=57.63%，说明此次“品管圈”活动取得良好效果[11]。ECPR患者ECMO平均上机时间由活动开展前的59 min缩短至25 min,差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 无形成果

以问卷调查形式从解决问题能力、责任心、沟通技巧、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、专业知识等八个方面进行圈员素质调查，每项最高10分，最低1分。结果表明，活动结束后圈员各条目方面较活动前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05），其中团队凝聚力和解决问题能力的提升最为明显。（见图2）。

图2 品管圈活动前后圈员各项能力的比较

3 讨 论

3.1 ECPR能加心脏骤停患者冠脉氧合的血流，从而增加ROSC 的机会，同时对脑、肝、肾等重要器官提供充分的灌注，防止不可逆终末器官损伤和缺氧性脑损伤从而增加长期生存率，ECPR 团队早期实施ECPR,患者平均低流量时间缩短，生存率明显升高[12-13]。经过品管圈队员们圈员们集思广益，优化了ECMO上机流程，并结合科室设备和人员状况，细化了ECPR患者ECMO启动流程、ECMO预充流程、ECMO置管流程、ECMO置管护理配合等各个分支流程，使ECPR患者ECMO上机过程中医护分工明确，步骤清晰，便于培训和掌握。ECMO团队成员的理论成绩由均分67分上升至94分，操作成绩由均分71分提高至90分。而备物齐全、分区明确、标识清晰的集束化ECMO备物车，避免成员因反复寻找物品、多处取物等因素而延误备物时间。线上、线下针对性培训，分组单项和团队整体的模拟演练等综合措施，缩短了ECPR患者ECMO平均上机时间。而据张现普，黄永义等相关文献报道，在最短的时间内建立有效循环，是提高心搏骤停患者ECPR救治成功率的关键[14-15]。

3.2 “品管圈”活动提高了圈员的整体素质

心搏骤停患者行ECMO治疗是一项需要团队合作的重大技术，为我院十大技术项目之一，“品管圈”活动开展前队员专业知识不足，配合不够，有时预充、动静脉置管已经完成，但患者还没有全身肝素化等原因影响上机时间，“品管圈”活动促进了医护之间的密切交流，针对性培训补充了ECMO团队理论和技能的不足，分组及团队合作模拟有助于医护团队ECMO上机过程中的疏忽点、薄弱环节，使得圈员的专业知识和沟通协调能力明显提升，使医护之间更全面地了解彼此在配合中的需求，有助于ECMO团队的成长，使得ECPR患者ECMO上机更快速、更规范。

4 小 结

心搏骤停至ECMO循环建立时间越短ECPR成功率越高，神经系统并发症越轻。本次品管圈实践活动的开展，可为患者提供持续的体外呼吸与循环，减少组织缺血缺氧时间，为患者赢得宝贵抢救时机。同时，既增强了护士的业务技能，也提高了护理工作效率，增强了职业自信心。保证了危重患者的救治质量，提高了医院的经济效益和社会效益，更加符合新医改形势下急诊急救服务新要求。