融水苗族地区H型高血压HCY(同型半胱氨酸)、叶酸、基因多态性研究

徐宗荣，黎 红

（广西融水苗族自治县人民医院心内科，广西 柳州 545300）

高血压已被确定为心脑血管疾病的独立危险因素，高血压人群患脑卒中的风险性是正常人群的3～6倍，且60%的心脑血管疾病是由高血压引起的。2015年，中国国家心血管病中心发布了中国心血管疾病研究报告。该报告指出目前中国约有2.7亿人患有高血压，其中因高血压引起的死亡率大概有2.04亿[1]。在中国，约有25%的成年人患有高血压，但在偏远地区，这一比例高达51.1%[2]。2015年的一份调查报告指出，广西成年人患高血压的比例约为25%，其中农村患病率（27.2%）高于城市（21.6%），男性患病率（27.2%）高于女性（22.5%）[3]。我国境内的苗族人口为8940116人（2000年），在我国56个民族中仅次于汉、壮、满、回，位居第五位，其中广西苗族人口约为46万。《2002年中国部分民族高血压患病情况》指出，苗族是中国少数民族高血压患病率最低的民族（男性9.2%，女性6.1%）。

同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）主要能损害内皮细胞和引起氧化应激反应，同时还能改变体内脂质代谢水平从而促进了血栓的形成。HHcy抑制了体内的内源性硫化氢的生成从而导致血管紧张素转化酶的活化，这导致了血压的升高及其他一系列病理过程。Hcy是经饮食摄入的甲硫氨酸通过脱甲基化而产生的中间产物。在体内，Hcy主要有两种用途：（1）在甲硫氨酸缺乏的情况下，Hcy可以在N5，N10-亚甲基四氢叶酸还原酶的作用下重新甲基化以形成甲硫氨酸[4]；（2）在甲硫氨酸足够的情况下，Hcy在半胱氨酸-β-合酶和维生素B6的共同作用下被转化为半胱氨酸[5]。引起HHcy的其中一个原因是Hcy代谢所涉及的酶的基因遗传缺陷。其中最相关的基因是N5，N10-亚甲基四氢叶酸还原酶的编码基因MTHFR。Hankey指出，由于MTHFR基因编码区的点突变（最常见的是核苷酸677处C被T取代），总Hcy浓度将增加至16～30 μmol/L。该基因的1298位上的多态性是另一常见突变(A突变为C)，该突变亦会影响N5，N10-亚甲基四氢叶酸还原酶的酶活性，使得发生HHcy。另一个在5号染色体的短臂（p），位于位置15.31上的基因，甲硫氨酸合成酶还原酶的基因（MTRR），同样会影响Hcy在体内的浓度。该基因的功能与甲硫氨酸合成酶的活性密切相关。甲硫氨酸合成酶能将Hcy催化为甲硫氨酸。突变后的MTRR使得甲硫氨酸合成酶失活，从而不能将Hcy甲硫氨酸。最后，Hcy在血液中积聚，甲硫氨酸的量减少。在HHcy患者中已鉴定出至少20个MTRR基因突变与该疾病相关。除基因因素外，叶酸、维生素B6和维生素B12的缺乏同样也会升高Hcy浓度。其中与Hcy浓度最负相关的是叶酸含量[6]。叶酸本身并无生物活性，但它在Hcy和甲硫氨酸循环系统中起到重要的作用。叶酸是用于细胞生产四氢叶酸（5-甲基四氢叶酸（5-MTHF）的前体）的底物。MTHFR能把5,10-亚甲基四氢叶酸还原成5-MTHF，后者是激活甲硫氨酸合成酶的关键物质。甲硫氨酸合成酶激活失败将导致Hcy无法重新合成为甲硫氨酸从而使得Hcy在体内积累，浓度升高[7]。尽管已鉴定出几种MTHFR基因变体，但最具特征的是677位突变（MTHFR c.677C＞ T），1298位突变（MTHFR c.1298A＞ C），1317位突变（MTHFR c.1317T＞ C）以及位置1793突变（MTHFR c.1793G＞ A）[8]。在MTHFR 677CC个体的红细胞中，叶酸能完全地转化为5-MTHF。相反，677TT基因型的携带者会大量积累甲酰化的叶酸，这表明叶酸-Hcy-甲硫氨酸循环受到了严重地干扰。677C＞ T取代是MTHFR的最常见的错义变异，全球范围内携带率约为40%。TT变异的纯合子基因型在非洲黑人中约为1.45%，在土耳其中为9.6%，在印度人中为12%，在意大利人中为23%，在中国人中为41%[9]。孟显峰的研究表明，潍坊市奎文区成年人H 型高血压检出比例为16.35%并伴随着明显的Hcy浓度升高，且MTHFR c.677C＞T基因纯合突变可能是引起Hcy 水平升高，进而引发 H 型高血压的重要遗传因素[10]。

2015年，罗世强等调查研究了广西柳州地区苗族女性的MTHFR 基因多态性分布情况。研究表明，柳州市苗族女性MTHFR c.677C＞T多态性位点CC、CT、TT的基因型频率分别为72.49%、25.43%和2.08%。MTHFR c.1298A＞C多态性位点AA、AC、CC的基因型频率分别53.18%、39.36%和7.46%[11]。李哲涛以998名广西苗族女性为研究对象，检出MTHFR 基因677C＞T和1298A＞C野生型样本分别为72.34%和54.40%；杂合突变型样本分别为25.45%和38.67%；纯合突变型样本分别为 2.2%和6.913%[12]。邱萍的研究结果表明，柳州壮族女性MTHFR c.677C＞T 的基因型频率依次为CC（64.8%）、CT（30.9%）、TT（4.3%）; 柳州汉族女性MTHFR c.677C＞T的基因型频率依次为CC（54.6%）、CT（38.3%）、TT（7.1%）。本地区的汉族女性壮族女性 MTHFR c.1298A＞C多态位点AA、AC、CC的分布比率依次为50.8%、40.9%、8.3%, 而本地区汉族女性的MTHFR c.1298A＞C多态位点AA、AC、CC的频率依次为56.9%、37.7%、5.4%。相比较，苗族女性的MTHFR c.1298A＞C多态性与柳州壮族/汉族女性的基因频率的分布差异具有统计学意义。然而广西苗族MTHFR c.1298A＞C与柳州壮族/汉族女性的基因频率分布差异无显著统计学意义[13]。

在MTRR基因20多种突变体中，MTRR c.66A＞G是被研究得最广泛的一种。邱萍研究中指出柳州壮族女性MTRR c.66A＞G而言, AA、AG、GG的基因型频率分别48.4%、42.2%和9.4%，柳州汉族女性的AA、AG、GG基因型频率为49.6%、40.4%、10.0%21。贵州思南县苗族女性的MTRR c.66A＞G的基因型频率分布分别为：AA(57.4%)、AG（36.9%）和GG（5.7%）[14]。广西融水县苗族女性的MTRR c.66A＞G基因频率为：AA（50.12%）、AG（41.93%）和GG（7.95%）[22]。其他地区的研究还发现，海南黎族的GG频率（11.50%）相对海南汉族（9.8%）、郑州汉族（6.20%）和广西苗族（7.95）来说，是最高的[15]。

有文献总结称，广西苗族地区Hcy相关基因（MTHFR c.667C＞T和MTRR c.A＞G）的基因型频率或者等位基因频率相对于其他地区民族来说都处于中下水平，这前者突变基因的频率分布呈现由南往北逐渐升高的趋势。然后MTHFR c.1298A＞C的突变频率分布则呈现相反趋势，由北往南逐渐升高。研究人员指出，这可能与各地区饮食及紫外线强度差异有关[11]。至于CβS基因突变频率的调查研究并不多见，单可人于2009年对贵州雷山苗族居民的CβS基因多态性进行调查。结果指出，CβS 699C＞T的基因型频率为野生型（88.9%）、杂合子（11.1%）及纯合突变（0）；833T＞C的基因型频率为野生型（48.4%）、杂合子（44.4%）及纯和突变（7.1%）。可能由于833突变后,其编码的异亮氨酸替代了苏氨酸,致使胱硫醚-β-合酶活性大大降低,导致Hcy降解受阻,造成Hcy在血中蓄积而产生HHcy。虽然国际上对叶酸治疗H型高血压及预防HHcy引起的心脑血管病仍有争议，但是仍有大量研究证明添加叶酸对降低Hcy的效果[16]。并有研究指出在中国没有脑卒中或MI史的成年人中，与单独使用依那普利相比，依那普利和叶酸的组合使用显著降低了首次发生脑卒中的风险27。因此目前对于H型高血压的治疗建议是：（1）尽可能多地摄入富含叶酸的食物，比如动物肝脏、绿叶蔬菜、水果和豆类。（2）建议在用药是联合使用叶酸。有研究指出，依那普利（10 mg）和叶酸（0.8 mg）搭配的固定复方剂可在降压的同时降低Hcy的浓度，降低了发生脑卒中的风险。但同时要注意的是，有分析指出依那普利叶酸片补充大于3年才能有效降低脑卒中的风险[17]。

综上可知，我国地域辽阔，民族人群分布差异明显，基因多态性分布存在差异，这也在一定层面上解释了我国出生缺陷病发病率根据地域不同而不同的事实。基于不同地区、不同民族的基因差异，在指定疾病治疗方案时，应该同时开展基因的流行病学调查，了解本地区人群的遗传特征，进行基因型检查，以帮助对患者及时对疾病风险进行预测。融水苗族人喜欢食用腌制的食品，这一类食品往往盐分过高。苗族无论男女，都有饮酒的习惯，这也不利于高血压的预防和治疗。因此我们还要根据不同地区，不同民族的饮食习惯进行必要的饮食健康指导。