经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术(PELD)、椎板开窗腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的疗效差异比较

尹 俊 林秋琼

(91811部队医院，广东 潮州 521011)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是一种中老年人群发病率较高的骨科疾病，椎板开窗椎间盘切除术(fenestration discectomy，FD)是既往临床用于治疗此类病患的主要手术方式之一，但随着临床医疗领域不断发展，以经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)为代表的微创技术已于临床推广并取得一定效果，但在实际临床工作中如何针对腰椎间盘突出症患者取舍不同手术方案仍存相应争议。基于此，本文将以2016年9月-2018年12月期间收治的90例腰椎间盘突出症患者作为本次研究对象，对比分析经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术、椎板开窗腰椎间盘切除术对腰椎间盘突出症的治疗价值，以期为今后临床针对此类病患合理取舍手术方案提供可靠依据，现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：90例患者经查体、影像学(CT、MRI等)等符合《实用骨科学》[1]中关于腰椎间盘突出症诊断标准，其中男女比例=44:46，年龄21-78岁、平均(58.01±0.19)岁，病程7个月-11年、平均(3.21±0.26)年，病变部位：L3-415例、L4-547例、L5-S128例。经随机数字表法将90例入选本次研究的腰椎间盘突出症患者均分为2组，观察组(n=45)、对照组(n=45)，上述各项资料对比均P>0.05(本次研究分组具有临床可比性)。

2 方法：经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术。观察组行经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗，具体方法如下：①术前根据影像学检查结果确认穿刺点、后正中线距离、角度、方向等信息，其中L4-5病变者多以正中线旁开12-16cm、L4-5多以脊柱正中旁开11-14cm、L3-4多以脊柱正中旁开8-10cm；②术前协助患者行俯卧位并将腹部悬空，局部浸润麻醉(1%利多卡因)后在C型臂X线机透视下对准上关节突外侧利用18号椎间盘穿刺针实施有效穿刺，以透视正位可见针尖位于棘突正中、侧位针尖位于椎间隙中后1/3处左右为宜；③将穿刺针退出并注射造影剂(亚甲蓝与碘海醇剂量分别为2ml、5ml)，沿18号椎间盘穿刺针将导丝插入后将穿刺针退出，沿导丝予以6-7mm切口，于C型臂X线机透视下将套管扩张手术通道(沿导丝)将直径6.9mm工作套管置入，透视确认套管位于椎间孔中，侧位可见其处于椎间隙后1/3处、正位未见其越过棘突中线；④固定工作套管、取出扩张套管、连接现象系统及吸引冲洗系统，将椎间孔镜置入并予以止血、清理脂肪组织及絮状物(视野范围内)等处理，镜下可见病变髓核组织蓝染，将髓核组织抓钳(髓核钳)实现神经根减压，射频热凝纤维环成形；⑤将工作套管撤出并闭合手术切口，术毕。(2)椎板开窗腰椎间盘切除术。对照组行椎板开窗腰椎间盘切除术治疗，具体方法如下：①常规硬膜外麻醉并协助患者取俯卧位，手术切口位于突出节段正中(长度3cm左右)，逐层切开症状侧腰背筋膜、将椎板充分暴露；②病变位置直视下行椎板开窗操作(椎板钳)，形成一骨性开窗(1cm×1cm)；③常规对神经根、突出髓核予以有效探查，摘除髓核及相应病变组织；④确认无出血并常规引流，将手术切口逐层关闭，术毕。

3 观察指标：(1)手术情况。记录2组手术时间、出血量(术中)、住院时间(术后)等指标；(2)腰椎功能。根据2组术前、术后3个月腰椎Oswetry功能障碍指数(The Oswestry Disability Index，ODI)评价情况判断其疗效，该指数涉及行走、睡眠、站立、个人生活、腰腿疼痛、坐立、性生活、提取重物、社会生活等方面，ODI指数评价结果(0-100%)与被评价者腰椎功能呈反相关[百分率越高、腰椎症状越重(功能越差)]；(3)脊柱运动。记录2组术前、术后1年椎间孔高度(FH)、手术节段活动度(ROM)、椎间隙高度(ISH)、关节突关节间隙差(DID)、小关节角度差(DFJA)等指标变化情况。

5 结果

5.1 2组手术情况对比：2组均顺利完成相应手术操作且手术时间对比P>0.05；观察组术中出血量、术后住院时间少于对照组，数据对比P<0.05，见表1。

表1 2组手术情况相关指标对比

5.2 2组治疗效果对比：2组术前ODI指数对比P>0.05(无统计学意义)；术后3个月观察组、对照组ODI指数均较术前有所降低，观察组术后腰椎功能改善效果更优，数据组间、组内对比均P<0.05，见表2。

表2 2组术前、术后3个月ODI指数对比

5.3 2组脊柱运动对比：2组术前FH、ISH、DID、DFJA、ROM对比均无统计学意义(P>0.05)；术后1年观察组ROM低于对照组，观察组FH、ISH、DID、DFJA高于对照组，数据组间、组内对比均P<0.05(存在统计学意义)，见表3。

表3 2组脊柱运动对比

讨 论

腰椎间盘突出症患者发病后主要表现包括腰椎活动障碍、疼痛等，将对其自身生活质量、身心健康造成严重影响，对家庭生活也将造成一定负担。目前临床针对腰椎间盘突出症患者的治疗方案包括保守治疗、手术治疗等，但由于保守治疗存在所需时间长、疗效不确切、不适用于年老体弱者等弊端，因此针对符合手术适应证的患者多推荐采用外科手术治疗。

传统的椎板开窗腰椎间盘切除术方案将对腰椎间盘突出症患者机体造成较大创伤，因而将导致术中出血量大、术后并发症多，不利于患者术后尽快开展功能锻炼[2]。PTED是一种新型微创治疗方案，术中利用先进外科器械，在仅需对腰椎间盘突出症患者机体造成较小创伤的前提下即可完成相关操作，因此有利于保障患者手术预后[3]。本文也已通过分组研究证实，观察组实施PTED治疗术中出血量、术后住院时间、术后3个月腰椎功能均优于行椎板开窗腰椎间盘切除术治疗的对照组。但应注意的是，二者治疗腰椎间盘突出症患者与脊柱运动相关性是目前临床研究热点，一部分学者认为仅在术后腰部达到一定屈曲幅度才会影响脊柱运动，但另一部分学者认为不同手术方案对脊柱运动本就存在一定的影响。本文通过对比2组随访1年脊柱运动情况认为，对照组ROM 增加量与 FH、ISH丢失量均大于观察组，观察组DID、DFJA大于对照组，分析可能与对照组术中髓核清除彻底、上位椎体小关节下移幅度增加有关[4]。

综上，FD、PTED治疗LDH各有利弊，临床医生应根据患者实际情况综合判断后合理取舍治疗方案，值得今后实际工作中参考使用。