改良的加速康复外科在妇科腹腔镜手术中应用的有效性及安全性评价

王伟民 黄斌 张伟杰 章蕾 李瑞珍 罗涛 候毅芳

摘要：目的 评价改良的加速康复外科（ERAS）应用于妇科腹腔镜择期或限期手术中的有效性及安全性。方法 选取2020年12月1日至2021年6月30日北京大学深圳医院妇科行择期或限期腹腔镜手术的患者135例，随机分成改良的ERAS组（A组）73例和传统组（B组）62例。观察两组患者的术后住院天数、术后首次离床活动时间、术后首次进食时间、术后首次肛门排气时间、术后VAS评分、住院期间术后并发症发生率、住院费用、出院后至术后2个月内并发症发生率等指标。结果 两组患者住院费用差异无统计学意义（P>0.05）;A组术后住院天数、术后VAS评分、术后首次进食时间、术后首次肛门排气时间、术后首次离床活动时间、住院期间术后并发症发生率、出院后至术后2个月内并发症发生率等指标显著小于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 改良的ERAS应用于妇科腹腔镜手术中是有效和安全的，值得在妇科腹腔镜手术中推广与应用。

关键词：加速康复外科;核心要素;改良的;妇科;腹腔镜手术

1引言

加速康复外科（ enhanced recovery after surgery，ERAS）作为一种基于循证医学而发展起来的外科康复理念，自提出至今已有20年的发展历程，在各个医院科室开展的文献报道以及相关的指南与共识也已趋于完善。尽管有大量临床证据表明ERAS在促进患者康复方面较传统理念有很大优越性，但在医疗领域实际工作中的开展却十分缓慢[1]。2018年ERAS理念的提出者 Kehlet[2]教授指出，ERAS是一个动态的过程，我们不必依从所有的要素，但必须实施核心要素。将ERAS理念的各个核心内容更好地应用于临床工作中，制定出最佳的ERAS路径，增加医患的依从性，仍是临床医师面临的挑战。因此，本研究通过前瞻性随机对照研究，旨在探讨改良的ERSA措施在妇科腹腔镜择期或限期手术中应用的有效性和安全性。

2材料与方法

2.1病例资料

2.1.1 一般资料

选取2020年12月1日至2021年6月30日于北京大学深圳医院妇科住院接受择期或限期腹腔镜手术的患者共135例，随机分组为改良ERAS组（A组）和传统组（B组），其中A组73例（子宫肌瘤30例、卵巢囊肿30例、癌前病变及癌5例、其他8例），B组62例（子宫肌瘤22例、卵巢囊肿31例、癌前病变及癌4例、其他5例）。A组患者平均年龄（36.5±9.2）岁，B组患者平均年龄（35.9±8.7）岁;两组患者的年龄、BMI、术前血红蛋白及白蛋白、合并症、手术时间、术中出血量、疾病构成等基线资料比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。本研究经北京大学深圳医院伦理委员会批准。

2.1.2纳入标准：

（1）妇科择期/限期手术住院患者;（2）有腹腔镜手术适应证;（3）18岁≤年龄≤65岁;（4）体力分级：Karnofsky评分≥60分;（5）能随访、依从性好。

2.1.3排除标准：

（1）同时参加其他临床试验者;（2）有手术禁忌证;（3）心脏疾患（心功能Ⅱ级或Ⅱ级以上）;（5）合并糖尿病;（6）胃肠功能紊乱;（7）判定能力异常;（8）不能口服止痛药;（9）不能或不愿意签署知情同意书者。

2.2围术期处理方案

2.2.1术前处理措施 （1）术前皮肤准备：A组不剃毛备皮，只进行脐部清洁;B组常规剃毛备皮;（2）肠道准备 ：A组不进行常规机械性肠道准备;B术前一天口服和爽，必要时清洁灌肠;（3）术前饮食补液 ：A组术前6h 禁食，手术日晨7点口服10%葡萄糖液250ml+50%葡萄糖液20ml+15%氯化钾液10ml，不静脉补液;B组术前8小时禁食，6小时禁水，接台手术静脉补液500-1000ml。

2.2.2 术中处理措施 （1）术中体温：A组术中注意保暖，保持室温20-25摄氏度，静脉补充的液体及腹腔冲洗液均应适当加温至37摄氏度;B组不使用保温措施;（2）术中补液：A组术中保持尿量30-50ml/h的前提下给予限制性补液6-8ml/（kg*h）;B组不强调限制性补液;（3）预防术后恶心呕吐：A组手术结束时使用一线止吐剂包括5-羟色胺3受体抑制剂及糖皮质激素;B组不强调。

2.2.3 术后处理措施 （1）留置尿管及引流管：A组术后6h拔除尿管，不留置腹腔引流管（除外廣泛全子宫切除）;B组术后24h及以上拔除尿管，必要时留置腹腔引流管;（2）术后饮食;A组术后4-6h开始半流质饮食，排气后普食;B组术后6h流质饮食或禁食，排气后半流质饮食或普食。（3）术后疼痛管理：A组术后常规使用非甾体抗炎镇痛药（对乙酰氨基酚）;B组不常规使用，患者因疼痛要求止痛时给予止痛药。

2.3围手术期住院期间进行下列观察和记录：

主要观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后首次进食时间、术后首次肛门排气时间、术后首次下床活动时间、术后疼痛的VAS评分、术后并发症、住院费用等指标。两组患者执行相同的出院标准。

2.4出院后随访

出院后24～48小时内常规对患者进行电话随访，术后7～10天患者至门诊回访。随访至术后2月（术后1月门诊回访、术后2月电话随访），主要关注出院后并发症及再次住院事件。

2.5统计学分析

采用SPSS26.0统计软件进行统计学处理。计量资料数据符合正态分布采用两独立样本t检验，不符合正态分布采用两独立样本非参数检验。计数资料数据采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

3结果

3.1两组患者术后住院天数、术后首次进食时间、术后首次肛门排气时间、术后首次离床活动时间、住院费用等指标比较。

A组术后住院天数、术后首次进食时间、术后首次肛门排气时间、术后首次离床活动时间等指标优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;而两组住院费用差异无明显统计学意义（P>0.05）。（见表1）

3.2两组患者VAS评分比较

术后当天A组VAS评分主要集中在4-6分，B组主要集中7-10分，差异有统计学意义（P<0.05）。术后第一天A组VAS评分主要集中在0-3分，B组主要集中在4-6分，差异有统计学意义（P<0.05）。术后第二天A组及B组VAS评分均集中在0-3分，A组0-3分占比80.1%，B组占比61.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.3两组患者住院期间术后并发症发生率比较

A组出现1例腹胀、1例发热，发生率为2.7%（2/73）;B组出现1例尿潴留、2例发热、2例腹泻、1例外阴血肿、2例泌尿系感染、1例腹胀、发生率为14.5%（9/62）。A组住院期间术后并发症发生率低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.4 两组患者出院后至术后2个月内并发症发生率比较

A组出现1例阴道残端息肉、1例左腹股沟痛、1例腹壁及左侧外阴淤斑，发生率为4.1%（3/73）;B组出现3例下腹痛、2例伤口痛、1例外阴血肿、1例腹胀、1例发热、1例泌尿系感染、1例阴道流血，发生率为16.1%（10/62）。A组出院后2个月内并发症发生率显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。

4.讨论

本研究遵照国内外妇科ERAS最新指南与共识[3， 4]以及ERAS的五大核心内容[5]（多模式止痛、液体控制、术后早期进食、术后早期下床活动、避免或减少使用各种导管）。从研究结果显示：A组术后住院天数、术后首次进食时间、术后首次肛门排气时间、术后首次下床活动时间、术后疼痛VAS评分、术后并发症等指标优于B组;两组在住院费用指标上无明显差异。目前国内外多项研究表明ERAS能缩短患者总住院天数[6-8]，降低患者住院费用[9-12]。本研究中比较的是两组患者术后平均住院天数，因为本次研究对象为妇科择期或限期入院患者，入院时间受床位、手术日、双休日及节假日等因素影响，且ERAS理念强调的是术后加速康复，因此术后住院天数更具有可比性，我们的研究结果显示A组术后平均住院天数显著小于B组，但两组患者的住院费用在统计学上无显著差异，可能因为A组患者使用止吐、止痛药物需要一定的费用，同时由于国内护理费、床位费用及静脉补液等费用较低，导致缩短的术后住院天数、减少的静脉输液量及不常规机械性肠道准备等所节省的费用并没有降低总住院费用。

综上所述，改良的加速康复外科应用于妇科腹腔镜手术中也有很好的效果，促进了患者术后肠道功能恢复，减少了术后住院天数，降低了术后并发症发生率，加速了患者的术后康复。因此将改良的加速康复外科应用于妇科腹腔镜手术围术期是安全、可行、有效的，值得在妇科腹腔镜手术中推广与应用。

参考文献

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作者简介：王伟民，安徽医科大学北京大学深圳医院临床学院，广东，深圳，518036，

通讯作者：黄斌，安徽医科大学北京大学深圳医院临床学院，广东，深圳，518036