不同麻醉方式对输尿管镜置镜效果的影响

向俊 张清 刘湘鄂 林晨 何颖

[关键词] 麻醉方式;输尿管镜;钬激光碎石术;输尿管镜置镜

[中图分类号] R699.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）29-0126-04

Influences of different anesthesia methods on effect of ureteroscope placement

XIANG Jun1   ZHANG Qing2   LIU Xiang′e1   LIN Chen1   HE Ying1

1.Department of Urology， Jingzhou Third People′s Hospital in Hubei Province， Jingzhou   434001， China; 2.Department of Anesthesiology， Jingzhou Third People′s Hospital in Hubei Province， Jingzhou   434001， China

[Abstract] Objective To evaluate the influences of different anesthesia methods on the effect of ureteroscope placement. Methods A total of 95 patients with ureteral calculi admitted to our hospital from September 2018 to March 2021 were selected. All patients were given ureteroscopic holmium laser lithotripsy. According to anesthesia methods applied， they were divided into three groups，the intravenous anesthesia group （general anesthesia group） with 33 patients，the spinal anesthesia group with 31 patients， and the epidural anesthesia group with 31 patients. The establishment time of ureteral lithotripsy channel，lithotripsy time，stone clearance rate，and incidence of complications in the three groups were recorded and analyzed. Results The establishment time of lithotripsy channel in the general anesthesia group （185.99±52.17）s was significantly shaner than those in the spinal anesthesia group （308.06±98.25）s and the epidural anesthesia group （358.22±115.58）s （P<0.01）.The incidence of intraoperative complications in the general anesthesia group （6.1%） was significantly lower than those in the spinal anesthesia group （25.8%） and the epidural anesthesia group （29.0%）（P<0.05）.There was no statistically significant differences in lithotripsy time， stone clearance rate， and incidence of postoperative complications among the three groups（P>0.05）. Conclusion General anesthesia can shorten the establishment time of ureteral lithotripsy during ureteroscopic holmium laser lithotripsy and reduce the incidence of intraoperative complications. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Anesthesia method; Ureteroscope; Holmium laser lithotripsy; Ureteroscope placement

輸尿管结石为泌尿外科常见病、多发病，随着腔镜技术的发展和钬激光设备的广泛应用，输尿管镜钬激光碎石术广泛用于输尿管结石的治疗[1]。输尿管镜顺利进入输尿管口并到达结石部位是输尿管镜手术的关键步骤，低年资医生在输尿管碎石通道的建立过程中常碰到困难，需尝试多种方法来置镜，而在反复的尝试中常会导致不同程度的输尿管损伤[2]。提高输尿管碎石通道建立的成功率和降低手术并发症发生率一直是泌尿外科医生的一种追求[3]。目前没有相关文献评估输尿管镜手术的麻醉方式在提高输尿管碎石通道的建立成功率中的效果。该课题采用回顾性分析来评估全麻、腰麻、硬膜外麻醉对输尿管镜钬激光碎石术中输尿管镜置镜效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月至2021年3月于荆州市第三人民医院泌尿外科就诊的输尿管结石患者95例，其中男67例，女28例，年龄21～72岁，平均（44.75±14.19）岁。本研究经荆州市第三人民医院医学伦理委员会讨论预期麻醉风险及输尿管镜手术风险后得到批准，且在治疗前均与患者及家属签署治疗方案知情同意书。

纳入标准[4]：①经泌尿系CT确诊为单侧的输尿管结石;②无泌尿系感染或泌尿系感染已得到控制;③结石直径≤2 cm。排除标准[5]：①患侧输尿管手术史者;②患侧输尿管双J管置入史者;③输尿管有狭窄或畸形者;④有相关麻醉禁忌，麻醉方式选择受限者;⑤妊娠患者;⑥有手术禁忌证者。

患者根据麻醉方式被随机分为三组：全凭静脉麻醉组（全麻组）33例，腰麻组31例，硬膜外麻组31例。所有患者在术前30 min均预防性的静脉滴注第三代头孢菌素。三组患者的年龄、性别、体重指数（BMI）、结石大小、结石体积、术前血肌酐水平、结石位置、肾盂积水程度比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法  全麻组：给氧3～5 min后，静脉注射咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067041，规格：2 mL/10 mg）0.1 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格：2 mL/0.1 mg）2～4 μg/kg、丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133248，规格：20 mL/200 mg）2～2.5 mg/kg和罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格：5 mL/50 mg）0.6 mg/kg进行诱导麻醉并插管，术中使用静脉微量泵持续泵入丙泊酚4～6 mg/（kg·h）维持麻醉，必要时间断静脉注射芬太尼1～2 μg/kg，手术结束前半小时不再追加芬太尼。腰麻组：麻醉前半小时先静脉滴注复方氯化钠注射液液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20043818，规格：500 mL）300～500 mL。于L3～4椎间隙行蛛网膜下腔穿刺，清晰地观察到脑脊液滴出后，缓慢推入1%罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，规格：10 mL/100 mg，国药准字H20103636）（重比重）2 mL，对患者进行针刺测试评估麻醉平面，手术开始时麻醉平面维持在T6～T8水平。硬膜外麻组：于T12～L1椎间隙行硬膜外穿刺，向头侧置入硬膜外导管3～4 cm，首先推注2%利多卡因（国药集团容生制药有限公司，国药准字H20043676，规格：5 mL/0.1 g）3～5 mL为试验剂量，麻醉平面测试满意后，加推2%利多卡因10 mL，必要时间断静脉注射芬太尼1～2 μg/kg，术中麻醉平面控制在T6水平。

1.2.2 输尿管镜方法  所有手术均由同一名泌尿外科副主任医师完成。麻醉满意后，取截石位，常规消毒铺巾，8/9.8 F输尿管镜（Karl Storz，德国）以尿管为引导进入膀胱，以斑马导丝为引导，输尿管镜逐渐进入输尿管口并向上进镜，发现结石后，置入550 μm钬激光光纤（输尿管上段结石先置入NTrap阻石网篮[6]），使用钬激光（Litho，30 W，意大利）进行碎石（1.0 J、15 Hz），结石“粉末化[7]”后，留置7 F双J管。术后第3天，行泌尿系CT评估结石碎片的情况及双J管的位置。4周后，返院拔除双J管;术后6周复查泌尿系CT并与术后第3天的结果进行对比，没有结石或结石碎片直径≤3 mm被视为无结石残留[8]。

1.3 观察指标

比较三组的输尿管碎石通道建立时间（输尿管镜从尿道外口置入到输尿管镜进入输尿管发现输尿管结石的时间）、碎石时间、术中及术后并发症发生率、结石清除率。

1.4 统计学方法

所有数据应用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析进行统计处理，数据间两两比较采用q检验;计数资料采用[n（%）]表示，使用χ2检验进行统计处理。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全麻组的碎石通道建立时间明显低于腰麻组和硬膜外麻组，差异有统计学意义（P<0.01）;腰麻组的碎石通道建立时间与硬膜外麻组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组患者的碎石时间、结石清除率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术中并发症主要统计术中患者身体移动及输尿管损伤，全麻组的术中并发症发生率明显低于腰麻组和硬膜外麻组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后并发症主要统计术后患者出现恶心、腹胀、腰痛的例数，全麻组、腰麻组、硬膜外组的术中并发症分别为5例、7例、4例，术后的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

近年来输尿管镜技术广泛应用于临床，是泌尿外科治疗输尿管结石的常用方法，具有创伤小、恢复快、碎石效率高、结石排净率高、手术并发症少的特点[9]。此外，输尿管鏡技术还可以应用于输尿管狭窄的诊断、治疗以及输尿管、肾盂肿瘤的细胞学检查[10]，是泌尿外科常见的手术之一。钬激光是一种高能脉冲式激光，波长2140 nm，瞬时电压可达10 kV，可通过内窥镜到达肾脏和输尿管等部位，利用钬激光强大的切割与气化功能，可击碎各种成分和密度的结石，切除输尿管息肉、肿瘤、狭窄等，解除泌尿系梗阻[11];输尿管镜联合钬激光使用，是目前治疗肾结石、输尿管结石最有效的方式之一。

输尿管镜钬激光碎石术对麻醉的要求较高，在文献报道中，输尿管镜手术的麻醉方式有：局部麻醉、腰麻、硬膜外麻、全麻等[12]。局部麻醉对患者身体状态要求不高，是一种安全、有效的麻醉方式，在局部麻醉下行输尿管镜钬激光碎石术可缩短患者的手术时间及住院时间，术后胃肠道功能恢复更快，结石排净率高，机体副损伤小，但其麻醉效果欠佳，患者在术中往往因疼痛而扭动身体，对手术造成一定的干扰，需要额外镇痛处理;椎管麻醉（腰麻、硬膜外麻）可以有效解决麻醉平面及镇痛效果问题，但存在术后胃肠道功能恢复慢等缺点;全麻有麻醉效果好，手术时间短、结石排净率高、术后胃肠道功能恢复快等优点，同时也存在费用偏高，对心肺功能欠佳的患者风险较高的缺点[13]。在临床操作过程中，麻醉师更倾向于用椎管麻醉（腰麻、硬膜外麻）来减少麻醉风险;相比之下，泌尿外科医生更倾向于用全麻来减少输尿管的损伤[14]。

输尿管镜能够顺利进入输尿管口并到达结石嵌顿位置是输尿管镜手术的一个重要操作过程，这一步操作会受输尿管张力的影响[15]。输尿管上广泛分布α受体，当输尿管受到结石或异物等刺激时，α受体激活，使输尿管平滑肌收缩[16]。椎管内麻醉不能完全阻断α受体的激活，术中输尿管受到刺激后收缩，使输尿管的阻力增大，增加输尿管向上置镜的难度，增大输尿管损伤的风险，甚至因输尿管镜“抱镜”而导致输尿管黏膜撕脱[17]。娄禄等[18]的一项研究表明，输尿管镜对麻醉方式的选择要求较高，术中要求做到全程无痛，否则患者会在术中移动身体，导致输尿管损伤。钬激光在碎石过程中，患者身体要保持相对静止，以免激光误击输尿管导致输尿管损伤，特别是在处理输尿管上段结石的过程中，结石段输尿管会随着呼吸的影响而不停摆动，需要医生有较高的技巧来击中“移动靶”。全麻时，麻醉师在保证患者生命安全的基础上，可以配合手术医生在碎石的关键时刻暂停呼吸一小段时间，让医生能到高效的碎石且不增加副损伤。

输尿管镜钬激光碎石术中结石上移至肾脏会极大地影响输尿管镜手术的效果，一旦结石上移，单凭输尿管硬镜无法有效处理，需要行体外震波碎石或二期手术等后续治疗[19];术中可以将患者改为头高脚低体位来防止结石上移，但椎管内麻醉对体位有一定要求，术中更改体位会有一定限制，而且效果有限;全麻会完全阻断本体感受，患者在术中不会随意移动;全麻过程中会常规使用肌松剂，可以阻断输尿管平滑肌的收缩，大大减小输尿管的张力，在输尿管镜进镜遇到困难时，甚至可以临时加大肌松剂的剂量来松弛输尿管，避免输尿管损伤[20-23]。

本研究统计输尿管碎石通道的建立时间，全麻组的碎石通道建立时间明显低于腰麻组和硬膜外麻组，差异有统计学意义（P<0.01），表明椎管内麻醉不能足够的使输尿管松弛，术者需花更多的时间来建立碎石通道;而在全麻组此时间明显缩短。术中并发症主要统计术中患者身体移动及输尿管损伤，全麻组的术中并发症发生率明显低于腰麻组和硬膜外麻组，差异有统计学意义（P<0.05），且碎石通道的建立时间越长，对术者（尤其是低年资医生）的心理压力越大，需要尝试更多的操作来使输尿管镜到达结石梗阻部位，这样势必会增加输尿管损伤的发生率。

综上所述，在全麻过程中，输尿管平滑肌更松弛，使泌尿外科医生能够在更短的时间内进入输尿管并到达结石位置，且减少术中并发症发生率，对于决定行输尿管镜钬激光碎石术的医生，尤其是对低年资医生，如果没有麻醉禁忌证，建议使用全麻，以便更好地松弛输尿管，减少输尿管损伤的发生率。

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（收稿日期：2021-06-10）