短期石膏制动对三踝骨折术后踝关节功能恢复的影响

张鹏，罗刚，倪卫东

(重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 400016)

0 引言

三踝骨折是一种常见且复杂的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%[1]。目前，临床上常通过手术切开复位钢板螺钉固定来治疗这一骨折，但是一部分患者在术后康复期间出现踝关节活动度差、切口坏死或感染、跟腱挛缩等问题[2]。有研究指出术后联合石膏外固定可进一步促进踝关节的功能恢复。笔者自2018年11月至2020年2月，对我院收治的46例三踝骨折分为术后用石膏组(观察组)和不用石膏组(对照组)，并进行了随访、对比和观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入符合标准的三踝骨折46例，其诊断参考Browner[3]的诊断标准，排除单踝、双踝及开放性骨折。观察组有21例，男9例，女12例；年龄19～65岁，平均42.1岁；受伤原因：扭伤15例，车祸伤5例，高坠伤1例；根据Lauge-Hansen分型，旋后外旋型17例，旋前外展型4例。对照组有25例，男10例，女15例；年龄22～69岁，平均43.5岁；受伤原因：扭伤18例，车祸伤6例，高坠伤1例；根据Lauge-Hansen分型[4]，旋后外旋型19例，旋前外展型6例。两组病例在性别、年龄、受伤原因、骨折分型等一般资料上差异无统计学意义(P＞0.05)。所有病例入院后予以石膏托固定、消肿、止痛、抬高患肢等处理，约5～10天肿胀消退及皮肤软组织条件良好后予以手术治疗。术前常规行X线及CT三维成像检查，以了解骨折块大小、骨折移位程度等。

1.2 手术方法

所有患者均由同一手术医师完成手术，采用硬膜外麻醉或全麻。麻醉满意后，患肢大腿绑上气囊止血带，患者取平卧位，手术床向健侧倾斜30°，常规消毒铺巾。以外踝骨折线为中心，沿腓骨后缘作纵行切口，注意保护腓肠神经及腓骨长、短肌腱，适当剥离腓骨骨折端周围骨膜，清除骨折断端处骨痂或嵌插的软组织；对腓骨牵引、旋转进行解剖复位，复位后用克氏针临时固定，透视复位满意后将外踝解剖锁定钢板或重建钢板置于腓骨后外侧予以固定，避免将螺钉拧入踝关节内。再将手术床向患侧倾斜30°，处理内踝骨折。以内踝骨折为中心，行前内侧弧形切口暴露内踝骨折，注意保护大隐静脉及踝管内的神经、血管、肌腱，适当剥离骨膜，借助巾钳将骨折复位并以克氏针垂直骨折断端临时固定，透视复位满意后，沿导针方向拧入2枚空心螺钉。处理完内外踝骨折后，再处理后踝骨折，一般认为后踝骨折涉及胫骨远端关节面小于25%且骨折移位小于2mm时，随着内外踝的复位，后踝骨折大部分能够通过下胫腓韧带牵拉间接复位，不必特殊处理[5-7]；但本次研究中有10例患者(观察组6例，对照组4例)后踝骨折块不满足以上条件，需加以干预。可通过外踝切口来复位后踝骨折，再用巾钳及克氏针临时固定，透视复位满意后由后向前通过导针拧入1～2枚空心螺钉，再次透视确认螺钉未进入关节腔，三踝骨折复位固定满意。切口引流管引流，关闭伤口，用无菌敷料覆盖、包扎伤口。

1.3 术后处理

术后观察组即刻用短腿石膏将患侧踝关节置于中立位固定，固定时间3周；而对照组仅敷料包扎，不予以石膏外固定。术后两组常规抬高患肢，予以止痛、消肿等治疗。术后第1、2天每天更换敷料，术后48h无特殊情况拔掉引流管，之后每2到3天换一次敷料。对照组术后第1天起可被动活动足趾，术后第3天复片后可主、被动活动踝关节(踝关节锻炼主要包括背伸、跖屈及踝关节“画圈”运动)。观察组术后第3天复片后，每天可早、中、晚三次取掉石膏进行踝关节主、被动锻炼，每次锻炼时间不少于半小时，其余时间均石膏外固定，直至石膏固定3周后取掉为止。术后3月复查X线提示骨折线模糊、有骨痂生长后可逐步负重。

1.4 评价方法

本次研究中用AOFAS(美国足与关节协会)踝-后足评分系统对患肢踝关节恢复情况进行评分。总分值为100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差。包括踝关节疼痛(40分)；骨折对线(10分)；踝关节功能(50分)：功能和自主活动、支撑情况(10分)，行走地面情况(5分)，最大步行距离(5分)，后足运动(6分)，反常步态(8分)，矢面运动(8分)，踝与后足的稳定性(8分)。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者切口均一级愈合，无切口感染发生。46例患者均获随访，随访时间为12～20个月，平均15.7个月，未发生复位丢失、内固定物松动等并发症，骨折愈合时间为15～24周，平均愈合时间20周。末次随访时，采用AOFAS评分系统对患者踝关节功能进行评价，观察组获优15例，获良4例，获可2例，优良率90.5%；对照组获优14例，良7例，可3例，差1例，优良率84.0%。根据AOFAS评分系统，观察组踝关节功能优良率高于对照组，且差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

三踝骨折是踝关节损伤中最为严重的类型，受伤原因多由摔伤或扭伤为主，也可见于车祸伤、高坠伤等。三踝骨折后，踝关节的稳定性受到了严重破坏，临床上常通过手术治疗来恢复踝关节的解剖结构与稳定性。手术方式多采用内外侧双切口予以内踝、外踝的固定，必要时予以后踝的固定。但是，部分患者在术后康复期间出现伤口坏死或感染、跟腱挛缩等并发症，治疗效果不理想。针对术后并发症的原因，笔者分析如下：①受伤因素。高能量损伤使得踝关节骨折移位明显，甚至粉碎性骨折，同时有包括内外侧副韧带、下胫腓联合等附属结构的损伤。②手术因素。若未能严格把握手术时机，在足踝肿胀未消退时行手术治疗，术后切口并发症发生率将大大提高；术中术者的操作、复位和固定的稳定程度、内固定物有无对皮瓣及软组织产生压力等都可对术后并发症产生影响。③康复锻炼因素。术后过早或过迟的康复锻炼、不正确的康复锻炼可影响骨折和关节功能的恢复。针对骨折术后并发症的防治，手术时机的把握、熟练的手术技巧、减少手术时间及止血带的使用可减少术后并发症的发生；同时，蒋守海[8]等认为术后行石膏托固定可减少跟骨骨折术后并发症的发生。故笔者尝试踝关节术后予以短期石膏中立位固定[9]，主要目的：①可降低早期活动时皮瓣的高张力状态；②维持踝关节的稳定性；③中立位状态可减少术后跟腱挛缩的发生。短期一般为3周左右，3周时间瘢痕组织可愈合，亦不影响踝关节的康复锻炼。

在本次研究中，对照组和观察组均用相同的手术方式，差别是术后是否予以石膏短期固定，从结果来看，观察组在后期踝关节的恢复情况优于对照组(P＜0.05)。笔者认为，三踝骨折术后行短期石膏中立位固定，可有利于较不稳定的三踝骨折距腓韧带、三角韧带的瘢痕恢复[10]，诚然术后早期踝关节的屈伸功能较对照组弱，但后期加强踝关节功能锻炼仍然可获得良好的屈伸功能，且踝关节更加稳定。而对照组早期的无意识过度活动有可能影响距腓韧带、三角韧带等的瘢痕愈合；同时，对于依从性较差的患者，若不参与术后康复训练，术后踝关节趾屈时间过长易导致跟腱挛缩，严重影响踝关节的功能。

综上所述，三踝骨折术后行短期石膏制动可减少术后并发症的发生，有利于踝关节功能的恢复和改善患者预后。但由于本研究样本量有限，随访时间不足，还需要大样本长期随访来支持结论的可靠性。