心房颤动射频消融术后复发的相关影像学研究进展

李伟宏，陈瑶，史华宁，刘会玲

(承德医学院附属医院超声科，河北 承德 067000)

0 引言

心房颤动是一种以快速、无序的心房电活动为特征的室上性快速心律失常[1]。截至2010年，全球房颤患者估测约3350万例[2]。《2017HRS/ EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 房颤导管和外科消融专家共识》指出导管消融可作为药物无效的阵发性房颤患者的一线治疗手段(I类推荐，A级证据)，对持续性房颤患者的推荐级别也提升到IIa类[3]。有研究显示首次消融术后房颤的复发率约为20%-50%[4]。近年来对于房颤患者首次射频消融后复发影响因素的研究相对较多，影像学指标获取简单直观，并且无创，可为临床医生提供参考。本文就可能影响房颤消融术后复发的影像学参考指标进行简要综述。

1 左心房相关指标

1.1 左房前后径(LAD)和左房容积(LAV)

诺扎·代尼尔等[5]针对房颤射频消融术后复发影响因素作了meta分析，其中9个研究做了关于左房前后径(LAD)的研究，结果显示LAD增大是房颤射频消融术后复发的危险因素。张国茹等[6]应用超声心动图对52名计划行射频消融术治疗的患者测量左房前后径(LAD)、左房容积(LAV)、左房容积指数(LAVI)及左室射血分数(LVEF)，多元回归分析显示，LAVI为房颤复发的独立危险因素。Francisco等[7]术前通过心脏CT和/或电解剖定位评估809例有症状的药物难治性房颤患者LAV，随访2.4±1.7年，有280例复发，提示LAV是房颤复发的独立预测因素，ROC曲线分析显示，2年复发的最佳LA容积截断值分别为：阵发性房颤为54.9 mL/m2，非阵发性房颤为70.2 mL/m2。

相比于左房前后径(LAD)，左房容积(LAV)和左房容积指数(LAVI)更加全面的反映了左房结构的变化，左房容积指数(LAVI)更是避免了不同患者由于自身身高、体重所带来的差异。因此，左房容积(LAV)及其指数(LAVI)较左房前后径(LAD)而言，是更加可靠的预测指标。

1.2 左房心肌应变指标

贺鹏康等[8]研究认为即便是左房容积相似的患者，反映左心房应变的参数也可能不同，并建立了预测阵发性房颤术后复发的评分系统，比较了传统因素与评分系统对术后复发的效力，两种模型的曲线下面积均＞0.75，提示单纯依靠左心房应变参数即可对阵发性房颤术后复发做出预测，对于反映左心房功能是更加敏感的指标。丁峰等[9]研究发现阵发性房颤患者可通过应变及应变率达峰时间来预测复发，持续性房颤患者可通过左房收缩期应变率(SRs)预测复发。MontserratSílvia等[10]通过斑点追踪超声心动图来测量纵向应变和应变率，分析表明左房收缩期应变(LASs)是首次消融术后房颤复发的独立预测因子，ROC曲线下面积为0.82，当LASs＞20%，其预测房颤复发的敏感性86%，特异性70%。LA心肌变形成像是预测射频消融成功的可靠工具。超声定量分析技术对于那些左房扩大不明显，但左房功能已经发生改变的房颤患者提供了更加敏感的指标。

2 左心耳相关指标

2.1 左心耳面积变化率、左心耳射血分数(LAAEF)及左心耳容积(LAAV)

近年来国内外研究发现左心耳也是房颤不可忽视的触发点[11]。因此，左心耳结构和功能异常的早期发现对房颤患者的治疗和预后具有重要意义。王玉婷等[12]应用经食道超声心动图技术测量并计算左心耳面积变化率，当面积变化率＜40.95% 时预测房颤复发效果最佳，此时敏感度为92.5%，特异度为78.9%。Xin Tian等[13]研究分析得出当左心耳射血分数(LAAEF)＜44.68%对射频消融术后复发的预测价值最高，敏感性为90%，特异性为67.4%； 左心耳体积(LAAV)＞9.25 ml对射频消融后房颤复发的预测价值最高，敏感性为85.2%，特异性为67.9%。郑桂安等[14]采用心脏增强CT测量左心耳体积，研究得出当左心耳体积＞8.80mL时房颤复发的预测价值更高。

2.2 左心耳排空速度(LAAEV)

江平等[15]发现房颤复发组与成功组的LAAEV分别为(39.0±3.5)cm/s和(44.8±6.3)cm/s，且差异有统计学意义(P＜0.001)，且当LAAEV≤40.5cm/s时，预测房颤复发的敏感度、特异度分别为66.1%、81.2%。Takashi Kanda等[16]也研究发现较低的左心耳血流速度可以独立预测房颤复发。

随着研究的深入及影像技术的成熟，二维及三维超声心动图技术可以针对左心耳的结构和功能进行评估，CT也可以利用三维重建技术测量左心耳的容积，这些都为临床医生提供了参考指标。

3 肺静脉相关指标

贺吟歌等[17]对64例持续性房颤患者进行研究，发现房颤术后复发组右上肺静脉(RSPV)开口面积大于非复发组。证明持续性房颤射频消融术后复发与RSPV开口面积相关，复发组RSPV开口面积增大。ShimamotoKeiko等[18]应用多层螺旋CT测量肺静脉体积，结果提示总肺静脉体积(PVV)是阵发性房颤患者房颤复发的独立预测因子，PVV＞12.0 cm3/BSA (m2) 的患者房颤复发的概率更高。林明宽等[19]对环肺静脉消融术后房颤复发患者肺静脉形态、左房容积变化采用CT成像做了相关研究，最终得出复发组患者PV、LAV无明显增大，结果与大多数研究存在差异，造成差异的可能原因是随访时间过短，入组的复发患者较少。

尽管有两种不同的研究结果，大多数学者依旧认为肺静脉的开口面积及体积与房颤射频术后复发是密切相关的，认为越大的肺静脉含肌袖阻滞越丰富，电活动更复杂，各向异性越大，更容易形成折返，这也是更大的肺静脉行环肺静脉前庭消融后易出现肺静脉-左房电传导恢复的解剖基础[18]。

4 心外膜脂肪组织体积

心外膜脂肪组织(EAT)是指位于脏层心包与心肌之间的脂肪组织，能分泌多种炎性因子，其分泌的产物可直接作用于心肌[20]。研究显示EAT旁分泌与血管分泌功能也与心房颤动的发生密切相关[21]。Nagashima等[22]采用CT来评估左心房周围的总EAT和EAT体积(LA-EAT)，将入组人员分为健康对照组、阵发性房颤组和持续性房颤组，三组之间总EAT和LA-EAT体积依次增加。总EAT和LA-EAT体积可能有助于确定消融后有房颤复发风险的患者，且当LA-EAT体积＞63.4cm3时，敏感性为60.0%，特异性为96.0%。Sanghai等[21]将LA-EAT与体表面积(BSA)联系起来，以减少已知的性别和总体型对LA结构和内脏肥胖的关系，从而得出左房心外膜脂肪指数(iLAEAT)，研究分析显示iLAEAT可以预测体重指数为＞30 kg/m2的人群中房颤的复发。

5 术后瘢痕体积

导管射频消融术的治疗机制是实现左房-肺静脉电隔离，达到终止房颤的目的。Peters等[23]研究认为射频消融术后左房和肺静脉的瘢痕体积越大并且瘢痕呈环形，患者术后复发率相对较低。陈林等[24]用延迟钆增强心脏磁共振成像检查心房颤动患者导管消融术后环肺静脉疤痕形成情况，结果表明环肺静脉疤痕占比越高，术后成功率越高。肖婧雯[25]的一项小样本前瞻性队列研究对于术后早期复发的患者也得出类似结论，认为房颤射频消融术后环肺静脉疤痕占比减少是术后早期复发的独立相关因素。

核磁共振的技术越来越成熟，从而可以利用强化核磁共振来检测术后左心房及肺静脉形成的瘢痕，并且作为可参考的指标来预测房颤的复发。但是目前研究中尚没有对疤痕占比的确切截断值来更加准确的预测房颤复发，且相关研究大多是小样本、单中心研究，后续研究中可加大样本量，多中心联合评估，确定更加可靠的指标。

6 左心室弥漫性纤维化

房颤主要发生机制是心房的电重构及结构重构，而结构重构的核心是纤维化，以往弥漫性心肌纤维化只能通过心肌活检证实，但随着磁共振技术应用于心血管领域，弥漫性心肌纤维化可通过无创手段检查[26]。马晓海等[27]采用MR纵向弛豫时间(T1mapping)定量评估心房颤动患者左心室心肌纤维化情况，测量左心室心肌增强前T1值并计算细胞外容积(ECV)，并与正常对照比较，结果发现房颤患者存在左心室心肌纤维化，且持续性房颤患者比阵发性房颤患者纤维化程度严重。王喆[28]在研究中也得出了相同的结论，并且还进一步得出ECV＞28.71%是持续性房颤患者射频消融术后房颤复发的独立危险因素。

7 结论

综上所述，影像学检查可以通过测量一定的指标来预测房颤患者消融术后的复发风险，超声不但可以观察结构、功能指标，还能提供一些血流动力学的参数，检查过程相对简单，无痛苦，可重复性高；CT可观察心脏整体结构，明确心房、心耳的大小、形态与肺静脉的解剖关系等；与前两种检查手段相比，核磁共振可详细评估左心房壁消融损伤程度，延迟增强MRI可用于评估心房组织纤维化程度，计算ECV，这是其他检查方式不能达到的效果。本文从影像学角度出发，通过直观的解剖和功能数据对射频消融术后复发风险因素做出综述，以便临床可以综合多种指标更好的对高危人群进行早期识别，从而提供更加优化的个体化治疗方案。