3种不同分割剂量同步推量调强放疗治疗肺癌脑转移瘤的疗效

刘金娥，沈永奇，梁勋斯，叶建忠，林德帅，黄定仪，林锋，蒙静敏

1.广西医科大学附属柳铁中心医院肿瘤科，广西柳州545007；2.广西壮族自治区龙潭医院胸外科，广西柳州545005；3.广西壮族自治区龙潭医院肿瘤科，广西柳州545005

前言

肺癌为临床高发病率、高致死率的疾病，而且约20%肺癌患者随着病情的恶化发展，会出现脑部转移，预后效果差，脑转移患者的生存期仅1～2个月，严重威胁患者的生命健康［1］。如何采取有效措施治疗肺癌脑转移瘤，对于成功救治患者、提高患者的生存质量具有积极意义。鉴于该疾病发病机制，传统化疗药物受血脑屏障影响，不能进入脑内发挥抗肿瘤效果，因此临床主张实施放射治疗。常用的放疗方法为调强放疗、立体定向放疗与全脑放疗。全脑放疗虽然照射范围广，但放射剂量受限，肿瘤控制效果不佳；立体定向放疗虽然可有效控制肿瘤恶化发展，但立体定向靶区内外体积的剂量差异大，容易出现靶区外脑肿瘤复发［2］；调强放疗则可有效调控放射剂量，而且避免伤及邻近重要组织。实施同步推量调强放疗是在调强放疗基础上，结合全脑放疗与立体定向放疗而形成一种新型治疗方法，应用更为安全，但相关研究较少，而且关于分割剂量大小也无明确定义［3］。本研究拟通过采用不同分割剂量同步推量调强放疗治疗肺癌脑转移瘤，评价其疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年3月至2019年6月广西医科大学附属柳铁中心医院、广西科技大学第一附属医院及广西壮族自治区龙潭医院收治的肺癌脑转移瘤患者为本次研究对象。纳入标准：临床和影像学和或病理学证实为肺癌脑转移瘤，颅内病灶数目不超过5 个，既往未接受脑部放疗者；具有可测量病灶（MRI诊断≥1 cm），可测量病灶影象诊断时间＜15 d；Karnofsky 评分≥60分；预计生存期≥3 个月；能满足随诊要求；无放疗禁忌证。研究方法符合伦理学标准并报经医学伦理委员会同意，与患者充分沟通，患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：位于或邻近脑脊液循环通道的转移瘤，已导致脑室明显扩大，脑脊液循环受阻导致顽固性颅内压增高，药物无法控制，而又未行脑室腔分流者；严重心、肝、肾功能不全；患者一般情况差、恶病质；依从性差。

75 例研究对象随机分为3 组。A 组，25 例，男18例，女7 例，年龄48～79 岁，平均年龄（63.22±5.25）岁，病程1～3 个月，平均病程（1.55±0.44）个月，肿瘤体积为0.02～32.10 cm3，平均体积（15.44±5.22）cm3，病理类型：腺癌17 例，小细胞癌4 例，鳞癌3 例，腺鳞癌1例；B组，25例，男18例，女7例，年龄43～81岁，平均年龄（63.33±5.11）岁，病程1～4 个月，平均病程（1.52±0.43）个月，肿瘤体积为0.01～32.15 cm3，平均体积（15.52±5.11）cm3，病理类型：腺癌16 例，小细胞癌5 例，鳞癌3 例，腺鳞癌1 例；C 组，25 例，男17 例，女8例，年龄41～81 岁，平均年龄（63.35±5.12）岁，病程1～4 个月，平均病程（1.50±0.45）个月，肿瘤体积为0.03～32.10 cm3，平均体积（15.45±5.08）cm3，病理类型：腺癌17 例，小细胞癌4 例，鳞癌4 例。3 组患者基线资料基本同质，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 定位3 组定位方法相同，于患者平静状态下，取仰卧体位，实施头部热塑膜固定体位法，经螺旋CT增强扫描，设置扫描层厚为2.5 mm，从头顶扫描至颈2椎体。全部扫描结束，上传图片到Variab23EX Eclipse11.0信息处理系统。

1.2.2 勾画靶区全脑定义为CTV，外放3 mm定义为PTV。CT 上转移病灶定义为大体肿瘤体积（GTV），以GTV 均匀外放3～4 mm 定义为计划肿瘤靶区（PGTV）。若检查显示强化病灶不明显，可实施图像融合技术（MRI与CT融合检查分析）。

1.2.3 放疗处方剂量定义：95%PTV 为接受剂量。A组：全脑40 Gy/20f（2.0 Gy/f）+瘤区同步推量46 Gy/20f（2.3 Gy/f），B 组：全脑40 Gy/20f（2.0 Gy/f）+瘤区同步推量52 Gy/20f（2.6 Gy/f），C 组：全脑40 Gy/20f（2.0 Gy/f）+瘤区同步推量58 Gy/20f（2.9 Gy/f）。所有患者在接受放疗操作前，均实施降颅压脱水处理，便于稳定颅内压水平。放疗期间，实施降颅压、脱水、神经营养等对症处理。

1.3 疗效评价

观察3 组患者治疗后1 个月的近期疗效、中位生存期、1年生存率和急性毒副反应。

1.3.1 近期疗效根据影像学结果评价疗效。对全部病例给予复查颅脑MRI，以客观评价效果，采用RTOG9508 疗效评价标准。完全缓解（CR）：影像学检查时病灶完全消失，激素停用后神经症状和体征平稳；部分缓解（PR）：影像学检查病灶缩小比例大于50%；稳定（SD）：影像学检查示病灶缩小在0～50%，神经症状和体征平稳；进展（PD）：影像学检查病灶增大，或出现新病灶，神经症状和体征平稳。CR+PR+SD=局部控制率。

1.3.2 生存期分析中远期疗效主要评价内容为中位生存期、治疗后1年的生存率。生存期从脑转移瘤放疗结束开始计算，直至调查截止日期。

1.3.3 放疗毒副反应评价依据美国国立癌症研究所制定的统一药物毒性反应标准（NCI-CTC）［4］评价不良反应，并根据NCI-CTC 4.0 的分级标准进行分级评价。

1.4 统计学分析

数据分析软件为SPSS 20.0，多组间比较采用方差分析，组间比较，计量资料采用SNK 法，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示有显著性差异。

2 结果

2.1 3组近期疗效比较

治疗1 个月后，3 组近期局部控制总有效率无显著差异（P＞0.05，表1）。

表1 3组近期疗效比较［例数（%）］Tab.1 Comparison of short-term efficacy among the three groups［(case(%)］

2.2 3组中位生存期比较

A、B、C组中位生存期分别为（8.0±0.2）、（8.2±0.4）、（9.5±0.6）个月，C 组中位生存期明显高于A、B 组（t=11.859、9.014,P＜0.05）。

2.3 3组随访1年的生存率比较

随访1年，C 组的生存率高于A 组，差异有统计学意义（χ2=3.915,P＜0.05），但B 组与A 组，B 组与C组相比无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 随访1年的生存率比较［例数（%）］Tab.2 Comparison of 1-year survival rate among the three groups［(case(%)］

2.4 毒副反应

3 组研究对象顺利接受治疗，治疗后检查无严重毒副反应出现，其急性不良反应主要为白细胞减少、血小板减少、贫血、恶心、呕吐、癫痫发作、眩晕、认知障碍、记忆损伤，3 组毒副反应发生率无统计学差异（P＞0.05）。给予其对症处理后，症状明显改善。

3 讨论

传统的脑转移瘤治疗方法为立体定向放疗、全脑放疗、化疗、全脑放疗与立体定向放疗联合等，均具有一定疗效［5-6］。全脑放疗为基本的肺癌脑转移瘤治疗方法，但容易因脑干、视交叉、视神经、晶体等器官耐受剂量限制，局部控制效果不佳，而且患者预后差。同步推量调强放疗则针对性解决全脑放疗所存在的问题，进行非均匀剂量照射，可在保证不增加治疗时间的情况下提高单次照射的剂量，而且应用相对安全［7-9］。调强放疗具有实现同步推量全脑放疗效果，同时还可提高脑转移瘤的作用剂量，而且还可降低摆位误差，保证放疗效果，同时还可减少治疗时间，遵循“减时增量”的原则，降低正常组织所接受的照射剂量，有效保护肿瘤周边的正常组织［10］。

放射治疗的关键在照射剂量与分割方案的选择，这对于是否能有效杀灭肿瘤、维持正常组织的平衡具有重要意义［11］。本研究中分别给予3 组相同的全脑放疗剂量与不同的同步推量，结果表明3组治疗1 个月后的局部控制有效率无差异，表明3 种剂量方案均有显著效果。同时对比中位生存期、随访1年的生存率，C组的中位生存期、生存率均最高，且显著高于A组。相较于常规分割放疗剂量，大分割放疗剂量其放射生物优越性显著，增加单次放疗剂量，缩短放射治疗时间，即相应减少肿瘤细胞加速生殖时间，提高放射线杀灭肿瘤细胞效果，可大大降低因此而造成的致死性损伤［12］。减时增量同步推量调强放疗，高剂量分割剂量能更有效杀灭癌细胞，抑制癌细胞扩散，可在保证疗效同时，延长患者的生存期［13］。

颅脑放疗为姑息疗法，因此治疗中要重点考虑其安全性。有研究表明其对胃肠功能、血液学的影响比较轻微，而且普遍发现胃肠毒性、血液学毒性相对轻微［14］。本研究结果表明3 组研究对象的毒副反应无明显差异，患者耐受性良好，无患者因出现不良反应而暂停治疗。理论上来讲，单次分割剂量高，会对脑组织造成的损伤大，本文可能是因研究样本量小，而且对神经功能认知造成的损伤需要较长的观察时间。

综上所述，肺癌脑转移瘤作为疾病的晚期表现，预后效果差，临床治疗中应选择安全且有效的治疗方案，全脑放疗与高分割剂量同步推量调强放疗可延长患者生存率，而且应用安全，有一定临床价值。