FOCUS-PDCA 循环管理在抗菌药物专项处方点评中的运用

张素平，梁桂荣，黄巧妹，林昆山，王海平，辜学敏)

（1.龙岩市第二医院，福建 龙岩；2. 福建医科大学研究生院，福建 福州；3.广东省妇幼保健院，广东 广州）

0 引言

细菌耐药是各国政府和社会广泛关注的世界性问题，优化抗菌药物在人类和动物中的使用是WHO 控制细菌耐药全球行动计划制定的五个战略目标之一[1]。为提高抗菌药物临床应用水平，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，我国政府相继出台一系列相关规定[2-4]明确指出医疗机构应当重视并定期对抗菌药物处方进行专项点评，并已将其纳入医疗机构抗菌药物临床应用管理评价指标。上感和急性气管/支气管炎为不宜常规使用抗菌药物的病种，在开展抗菌药物处方点评过程中常因处方中信息含量有限无法获得患者临床症状、体征等关键相关信息而无法对处方中抗菌药物使用合理性做出准确评价，进而无法对抗菌药物的不合理使用进行有效的监管，以上两个病种抗菌药物使用率较高问题改善不明显。基于此，利用FOCUSPDCA 循环管理法对门急诊两个病种抗菌药物的使用进行质量监管。

1 资料与方法

1.1 资料来源

某院一年度门急诊处方数据。

1.2 方法

抽取门诊某年度两个病种处方，采用FOCUSPDCA 循环管理法对FOCUSPDCA 循环管理前后两个病种抗菌药物使用情况进行统计分析。

1.2.1 F（find）阶段--发现问题

临床药师按照相关规定开展门急诊抗菌药物专项处方点评过程中发现存在大量诊断为上感、急性气管/支气管炎的处方开具抗菌药物，因无法获得患者临床症状、体征等关键相关信息从而无法对其用药指征进行准确的合理性评价。

1.2.2 O（organize）阶段--成立持续质量改进CQI（continuous quality improvement）小组

药学部成立CQI 小组，以药学部副主任为组长，成员包括各临床药师并对各小组成员进行详细分工。

1.2.3 C（clarify）阶段--明确现况

回顾性调查统计发现某院上感抗菌药物使用率35.22%，个别医生高达70.00%以上；急性气管/支气管炎抗菌药物使用率较高，达58.77%，现有处方合理性评价流程对于不宜常规使用抗菌药物的某些疾病如：上感及急性气管/支气管炎等因处方中信息含量较少而无法对其用药指征进行准确的合理性评价形成监管盲区。

1.2.4 U（Understand）阶段--根本原因分析

针对我院门急诊两个病种抗菌药物使用率较高现况，小组成员运用头脑风暴方法从人员、设备、方法、环境/制度四方面讨论导致两个病种抗菌药物使用率过高的根本原因并绘制鱼骨图（见图1）。对所有可能原因进行评分，每个原因评分为1-5 分，5 分为最高分，1 分为最低分，按照二八原则[5]，确定要因。

图1 门急诊两个病种抗菌药物使用率过高原因分析鱼骨图

1.2.5 S（Select）阶段--选择改进的方法

小组成员分别对以上要因拟定相应的解决对策，并对拟定的对策从迫切性、可行性、组能力、经济性四个方面进行评估，评分标准为优5 分，良3 分，差1 分，按照二八原则选定对策。通过要因及决策评估，制定以下改进方案：①在医院开展抗菌药物临床合理使用培训；②通过改进信息系统功能，在信息系统设置以诊断如上感检索门急诊处方功能进而实现抽样方法改进；③改变抽样方法，由既往随机抽取医生处方调整为以诊断检索后按比例抽取一定数量处方（90%处方医生，每名医生不少于60 张处方，不足以实际处方数计），通过大数据以医生为单位统计两个病种抗菌药物使用率，从宏观方面进行抗菌药物使用合理性评价，规避因处方信息量少，无法对单张处方进行准确的合理性评价问题；④监测两个病种抗菌药物使用率，就统计结果对两个病种抗菌药物使用率较高的处方医生进行针对性干预。

1.2.6 P（Plan）阶段--计划

以周为单位制定持续改进活动项目甘特图，明确每个实施阶段的负责人、实施过程、运用方法及预计任务施行所需时间。计划通过本轮持续改进使门急诊急性气管-支气管炎抗菌药物使用率下降15%，上感抗菌药物使用率较高处方医生使用率明显下降。

1.2.7 D（Do）阶段--实施

按照1.2.5 拟定对策一步步实施。

1.2.8 C（Check）阶段--检查、评估实施结果

改进后上感抗菌药物使用率下降6.49%，各处方医生干预后抗菌药物使用率均有明显的不同程度下降；急性气管/支气管炎抗菌药物使用率下降18.02%，且诊断书写较为规范。

1.2.9 A（Action）阶段--总结提高持续改进

①全院每年不少于二次的抗菌药物临床合理应用培训中涵盖此项内容；②形成宏观评价处方合理性评价流程图；③每月门急诊抗菌药物专项点评按照宏观评价法进行辅助抽样、点评，发现异常情况及时进行针对性反馈、沟通；④宏观评价法在合理用药评价中的推广运用；⑤下一步争取实现信息系统在门急诊处方诊断为以上两个病种开具抗菌药物时给予提示，并以医生为单位统计抗菌药物使用率，处方医生可自行查看。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计数资料进行频数分析，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上感基本情况

回顾性抽查统计改进前半年上感处方2152 张，其中使用抗菌药物处方758 张，使用率波动在32.44%-40.57%，平均使用率35.22%。干预后半年统计上感处方2332 张，其中使用抗菌药物处方670 张，使用率波动在25.26%-31.46%，平均使用率28.73%，下降6.49%。经χ2检验干预前后抗菌药物使用率有显著差异（P≤0.05，详见表1）。干预后处方量较大各处方医生使用率均有明显的不同程度的下降，详见表2。

2.2 急性气管支气管炎基本情况

回顾性抽查统计干预前半年急性气管支气管炎处方共计3541 张，其中使用抗菌药物处方2081 张，抗菌药物使用率波动在57.54%-62.42%，平均使用率58.77%。干预后抗菌药物使用率波动在36.72%-44.31%，平均使用率40.75%，下降18.02%。经χ2检验干预前后抗菌药物使用率有显著差异（P≤0.05，详见表3）。干预后处方量较大各处方医生使用率均有明显的不同程度的下降，详见表4。

表2 各医生上感干预前后抗菌药物使用情况分析

表3 急性气管支气管炎干预前后抗菌药物使用情况分析

3 讨论

细菌耐药问题已经从卫生领域扩大到了政治、经济领域[6]。为了遏制细菌耐药，促进临床合理使用抗菌药物，我国政府从11 年开始进行了连续三年的专项整治，此后每年出台相关规定要求加强抗菌药物临床应用管理[3,6,7-9]。通过本次持续改进门急诊急性气管支气管炎抗菌药物使用率下降18.02%，上感抗菌药物使用率下降6.49%，门急诊抗菌药物临床合理应用水平进一步提升。

PDCA 循环又称戴明环，被广泛运用于产品质量的改善过程及医院管理领域[10-13]。本文采用了改进的PDCA 方法，即FOCUS-PDCA 模式，将聚焦问题和改进问题两个阶段相结合，在明确要因及对策制定阶段根据二八法则科学制定对策。同时通过采用改变抽样方法从宏观方面进行合理性评价的方法一方面深入挖掘出隐藏的不合理使用抗菌药物问题（上感总体抗菌药物使用率不高，但通过大样本抽样统计发现部分医生抗菌药物使用率较高，长期达70.00%以上），另一方面采用宏观评价法提高点评人员工作效率，避免了因点评人员、评价标准差异造成的点评不到位或点评结果有争议进而造成管理缺失或点评结果缺乏说服力、可信度降低、接受度不高的问题。文献报道[12,13]PDCA 循环管理多为在人员如医生、药师、患者方面的持续改进，本研究持续改进重点关注在方法方面的改进。此方法上的改进从另一视角进一步促进了临床合理使用药物，并提供了一种新的临床合理用药的管理、监控方法，为临床合理用药提供决策依据。

合理用药离不开信息系统支持，本研究通过方法上的改进取得了一定成效。为进一步提高工作效率，今后可进一步完善信息系统建设，如信息系统实现可直接以诊断统计某种/类药物使用率（如某处方医生上感抗菌药物使用率），方便处方医生自行查看、自行监督,同时在处方医生开具抗菌药物时弹出提示对话框。