成人感染与非感染性肺空洞病变对比分析

2021-01-11

空军航空医学 2020年5期

Flesichner学会定义肺空洞是发生在结节、肿块内，或实质性实变区内，具有完整壁的含气腔隙，影像学表现为低密度或透亮影，空洞壁厚＞4 mm[1]。成人肺部多种疾病都可表现为空洞样病变，按形成空洞的病因可分为感染与非感染性空洞，在影像上有些征象相互重叠，相互混淆，易导致误诊误治，尤其是导致抗生素滥用。在许多基层医院没有条件取到病原学和病理的情况下，如何综合分析患者的临床资料，为鉴别感染性和非感染性空洞疾病提供帮助有其重要的临床实用意义。本研究回顾性分析空军特色医学中心确诊的成人肺部空洞病变患者的临床资料，对比分析感染性空洞和非感染性空洞的临床特征，分析易患因素，旨在提高其诊断水平，避免误诊误治。

1 对象与方法

1.1 对象回顾分析我中心2009年9月—2020年1月收治85例临床诊断明确的肺空洞患者临床资料，其中经痰、血、脓液、支气管肺泡灌洗培养病原菌明确感染性肺空洞43例（感染组），经病理组织、特殊化验证实的非感染性肺空洞42例（非感染组）。感染组细菌感染24例（55.8%），病原为金黄色葡萄球菌7例，肺炎克雷伯杆菌6例，铜绿假单胞菌4例，肺炎链球菌2例，麻疹孪生球菌、嗜麦芽寡养单胞菌、大肠埃希菌、具核梭杆菌、奴卡菌各1例：结核感染11例（25.6%），真菌感染8例（18.6%），其中2例为毛霉菌、5例为烟曲霉、1例隐球菌。非感染组肿瘤性空洞29例（69.0%），包括肺腺癌11例、肺鳞癌11例、肺小细胞肺癌1例、肺肉瘤样病变3例、肺继发恶性肿瘤3例（肾癌、皮肤鳞癌、舌缘鳞癌各1例），韦格纳肉芽肿5例，肺隔离症3例，矽肺2例，原发性肺淋巴瘤、IgG4相关性肺疾病、肺梗死性空洞各1例。

1.2 方法采用回顾性研究方法对2组临床资料进行对比分析，包括年龄与性别分布、吸烟史、饮酒史、基础疾病、病史时间、主要症状、实验室指标、肺部影像特点等。将组间对比有统计学差异的指标，进一步纳入多因素Logistic回归分析中，总结感染性及非感染肺空洞的危险因素。

1.3 统计学处理应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，所有数据进行正态检验，正态分布数据采用均数t检验，非正态分布数据采用Wilcoxon秩和检验，计数资料分析采用χ2检验，连续变量以±s、中位数（四分位数间距）表示，分类资料以率（%）表示。多因素分析采用多因素Logistic回归分析，计算比值比（OR）及95%可信区间，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料、临床症状、实验室指标对比分析一般资料：①感染组与非感染组男/女比例分别为33/10和32/10，均以男性为主。2组性别、年龄、吸烟和饮酒史比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。②感染组多以病程＜12周的急性、亚急性病程起病，非感染组则以病程≥12周呈慢性病程起病[2]（P＜0.001）。③感染组有基础疾病32例（74.4%），其中糖尿病14例，肿瘤术后2例，白血病化疗后骨髓抑制2例，支气管扩张2例，甲型流感2例，肺结核3例，脑干出血+气管切开1例，软骨炎1例，肾透析1例，使用糖皮质激素治疗4例（肾病综合症1例、血管炎1例、重症药疹2例）。非感染组有基础疾病12例（28.6%），其中原发为其他肿瘤3例（肾癌、皮肤鳞癌、舌缘鳞癌），高血压3例，胃间质瘤1例，糖尿病2例，肺结核1例，类风湿疾病1例，甲状腺机能低下1例。感染组伴基础疾病患者数明显高于非感染组（P＜0.001）。临床症状：体温≥37.3 ℃为发热，感染组发热33例（76.7%），其中体温≥38.5 ℃ 29例（87.9%）；非感染组发热19例（45.2%），其中体温≥38.5 ℃ 6例（31.5%）。感染组发热人数明显高于非感染组（P＜0.05），且中高热为主。病期体质量下降≥3 kg为体质量减轻标准，非感染组体质量下降患者数明显高于感染组（P＜0.05）。实验室指标：感染组末梢血中性粒细胞百分比、血降钙素原、血沉明显高于非感染组（P＜0.005）。肿瘤标记物（包括神经元特异性烯醇化酶、癌胚抗原、血清骨胶素、鳞状细胞癌抗原）至少一项阳性患者数非感染组明显高于感染组（P＜0.005）（表1）。

2.2 肺部CT结果显示，2组在空洞数量的构成比差异有统计学意义（P＜0.05），其中非感染组以单发空洞为主，感染组中多发空洞与单发空洞占比接近；感染组出现空洞内伴液平的比例明显高于非感染组；感染组出现伴肺内其他病变（包括空洞周围伴有斑片影、实变影、结节等）的比例明显高于非感染组；但是在偏心空洞、淋巴结肿大的比例上非感染组高于感染组（P＜0.05）（表2）。

2.3 多因素Logistic回归分析选择组间对比差异有统计学意义的危险因素作为自变量，将感染性或非感染性肺空洞是否发生作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，有基础疾病、伴肺内其他病变（包括空洞周围斑片影、实变影、结节等）为患感染性肺空洞疾病风险增加的危险因素，病程≥12周、淋巴结肿大（肺门或纵隔）为患非感染性肺空洞疾病风险增加的危险因素（表3）。

3 讨论

肺部影像以空洞为征象的病因有感染及非感染性疾病，本研究结果显示感染性肺部空洞病因细菌感染占55.8%，以金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌感染为主，提示临床考虑感染性空洞时，经验性抗菌素治疗应该覆盖这些病原菌。另外，结核和真菌感染也占较多比例，提示临床医师在抗细菌治疗效果不佳时应警惕结核和真菌感染可能。本研究资料显示非感染性肺部空洞病因以原发肺部肿瘤为主占61.9%（26/42），尽管原发空洞型肺癌在肺癌中发生率仅为10%[3]，由于近年肺癌发病率明显升高，临床癌性空洞患者并不少见。其次，韦格纳肉芽肿也是非感染空洞较常见的病因5/42（12%），由于其影像表现为“三多一洞”，极易误诊为感染性病变[4]。此外一些少见病因如矽肺、肺隔离症、IgG4相关性肺疾病、肺梗死、原发性肺淋巴瘤也可表现为空洞样病变，应该引起临床医师警惕。

本研究，非感染组病史时间明显长于感染组，感染组多以急性或亚急性起病，发病时间多较短，只有2例病史较长，其中1例病史时间150 d，为白血病粒细胞缺乏，体温最高38.0 ℃，被误认为白血病发热，因无呼吸道症状，迟迟未行胸部影像检查，最后手术切除提示空洞为毛霉菌感染。另1例空洞型肺结核患者，病史时间为120 d，因咳嗽、咳痰症状较轻，且体温正常，一直未到医院就诊。分析2例延迟诊断的原因主要是没有及时行胸部影像学检查。结合多因素Logistic分析结果，急性和亚急性病程多提示感染性肺空洞急性，慢性病程多提示为非感染性肺空洞性疾病，这与文献[2]相符。

本研究结果显示，感染组伴有基础疾病患者数明显高于非感染组，其中感染组伴糖尿病患者数较多占14/32（43.8%），可能为糖尿病患者T细胞和B细胞的免疫功能低下，导致对多种病原体感染的易感性增加[5-6]。流感病毒可引起呼吸道上皮破坏和免疫效应受损，流感后易发生细菌、真菌感染[7]。另外，肿瘤病史、多次放化疗，以及糖皮质激素的应用等导致宿主免疫功能受损的基础疾病与感染性肺疾病的发生密切相关[8-10]，也与本研究多因素分析结果相符。在单因素分析中发热、末梢血中性粒细胞百分比、血清降钙素原、血沉等指标，感染组明显高于非感染组，但是在多因素分析中这些指标无统计学意义，提示这些表现也可见于非感染性疾病[11-12]，只是在感染性疾病表现更明显，对鉴别感染和非感染性病变仅提供参考。

肺部影像典型空洞表现有利于为病因诊断提供重要线索。如真菌感染的“新月征”、结核感染的上叶分布、“卫星灶”，下叶分布居多、伴有毛刺、分叶状厚壁偏心空洞的肺癌[13-14]。也有许多报道感染性肺空洞多发、单发均可见，内常见气-液平面，细菌性肺空洞肺内可伴发斑片影、实变影、磨玻璃非空洞性炎性病灶[15]。非感染肺空洞单发常见，气-液平面不常见[16]。本研究肺部影像单因素分析结果显示，感染性肺空洞影像常为上叶分布，多发空洞、空洞内多伴液平，以及除空洞外伴有斑片、实变、条索影（图1A～D）。非感染性肺空洞影像多为下叶及单发空洞（图1E～H）、偏心、外形呈分叶及边缘毛刺，同时多伴肺门或纵隔淋巴结明显肿大（图1H）。进一步通过多因素Logistic分析结果显示，肺内除肺空洞外还伴有斑片影、实变影、结节等肺内其他病变为患感染性肺空洞疾病风险增加的危险因素，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大为患非感染性肺空洞疾病风险增加的危险因素。而空洞发生的部位、数量以及空洞内是否伴液平对鉴别感染性和非感染性空洞无明显相关，可能因空洞有多叶并存，而多发空洞及空洞内伴液平也可见于非感染性空洞疾病如韦格纳肉芽肿和转移癌（图1I、J），以及肿瘤坏死（图1E）。外形呈分叶及边缘毛刺因纳入病例数较少，在多因素分析中亦无体现。临床上由于存在异病同像、同病异像等多种因素干扰，且肺部空洞也可以是疾病发展的一个阶段，所以给诊断增加了难度。