右美托咪定注射液用于腰硬联合麻醉剖腹产术后腰痛的观察

腰硬联合麻醉作为一种常用的局部麻醉技术麻醉（CSEA）结合了蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的优势，它可以提供完美的麻醉效果，例如起效快，可靠性高，疗效好，低毒性和良好的肌肉松弛[1-2]。剖宫产（cesarean section，CS）手术应用CSEA越来越受欢迎，不仅可以用于围手术期镇痛，同时还可以提供硬膜外术后镇痛[3-5]。但是术后很可能会引起腰痛，这会导致患者满意度降低[6-7]。右美托咪定则是一种当前应用较为广泛的新型高选择性α2肾上腺素能受体激动药，采用少剂量的右美托咪定能够实现硬膜外麻醉的良好效果。目前，用于剖腹产术后腰痛的常用临床药物是糖皮质激素如地塞米松，氢化可的松等。但是人们越来越担心它的不良反应。本研究旨在研究右美托咪定注射液治疗术后腰痛的效果。

1 对象与方法

1.1 对象选取首都医科大学附属北京同仁医院2018年3月—2019年4月间择期行剖腹产的初产妇90例，随机分为3组，每组30例。

1.2 评价标准纳入标准：美国麻醉师学会（ASA）Ⅰ或Ⅱ级；孕期满37周；无腰硬联合麻醉禁忌证；研究方案获得医院伦理委员会批准。排除标准：患有慢性疼痛综合征或药物史；对任何一种研究药物有成瘾或过敏反应；有严重的腰背部创伤病史；精神异常，血液病，产科并发症，妊娠期高血压，妊娠糖尿病，怀疑胎儿异常，多胎妊娠和产前出血，以及不合作的孕妇被排除在外。

1.3 麻醉方法术前常规禁食水，入手术室后开放外周静脉，给予6%羟乙基淀粉氯化钠注射液500 ml，面罩吸氧，常规监测生命体征，包括心电图（electrocard iogram，ECG）、收缩压（systolic pressure，SBP）、舒张压（diastolic pressure，DBP）、心率（hear rate，HR）及血氧饱和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2）。麻醉前所有患者均右侧卧位，消毒铺巾后使用18 G硬膜外穿刺针行L2-L3硬膜外穿刺，确认到达硬膜外腔后注入2%利多卡因注射液5 ml并观察5 min，无不良反应后，使用22 G腰麻穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，待脑脊液流出后注入0.5%罗派卡因注射液12 mg，并于20 s内注入完毕，退出腰麻针，向头侧置入硬膜外腔导管。术中如果患者心率在55次/min以下，根据具体情况予0.5 mg阿托品静脉滴注，如果患者的血压下降术前20%的幅度，予3～6 mg麻黄素静脉滴注。手术结束后，A组经硬膜外导管注入0.3 μg/ml右美托咪定注射液10 ml，B组0.5 mg/ml地塞米松10 ml，C组注入生理盐水10 ml。观察5 min，无不良反应后，拔出硬膜外导管。手术及麻醉操作均由同一组医师完成，观察指标记录由另一名医师完成。

1.4 观察指标记录麻醉时及麻醉后5、15、30、45 min以及术后1、2 h的SBP、DBP、HR、SpO2以及术后腰痛，视觉模拟量表（VAS）疼痛评分，患者满意度和不良反应发生情况。疼痛评分从1～10分，1表示没有疼痛，10分表示严重疼痛。患者满意度介于1～5分之间，1分非常不满意，5分为非常满意。不良反应包括恶心，呕吐，瘙痒，寒战，头晕，头痛，低血压，心动过速和尿潴留。

1.5 统计学处理应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。其中计量资料采用t检验，以±s表示。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较3组年龄、身高、体质量、ASA分级，孕周之间差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 3组行剖腹产的初产妇一般情况

2.2 血液动力学参数比较3组各时刻血流动力学及外周血氧饱和度（SpO2）差异均无统计学意义（P＞0.05），术后1、2 h B组的收缩压和舒张压低于A组和C组，心率高于A组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 3组行剖腹产的初产妇血液动力学参数

2.3 术后腰痛发生率和产妇满意度情况术后腰痛27例，发生率为30%。A组和B组发生率发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但相比于C组，A组和B组的发生率均明显降低。A组和B组的满意度明显高于C组，而A组的满意度明显更高（P＜0.05）（表3）。

表3 术后腰痛发生率和产妇满意度

2.4 术后不同时刻静态和咳嗽状态下VAS评分静息或咳嗽状态下，A组和B组之间VAS疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05），但均明显低于C组（P＜0.05）（表4）。

表4 术后1、6、12、24 h和48 h静态和咳嗽状态下VAS评分

2.5 术后不良反应发生情况A组与C组术后不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），A组和C组的差异小于B组，A组与B组之间差异具有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 术后不良反应发生情况（例）

3 讨论

CSEA已成为国内剖腹产首选的麻醉方式，具有起效快，麻醉效果有效可靠等优势。但腰痛是剖腹产术后的主要并发症，发生率在25%～44%，而本研究中发生率为30%，与相关文献报道一致[8]。妊娠引起的脊柱机械和结构改变可能是产后持续腰痛的原因之一，产妇前凸姿势的增加和怀孕期间体质量的增加可能导致腰痛的发生[9]。因此产妇的年龄、胎儿体质量、脊柱韧带的机能等因素都影响了术后腰疼的发生。尽管目前应对术后镇痛的药物及方法众多，但考虑到对泌乳和胎儿的影响，在应对剖腹产术后腰痛时，很多药物和方法受到了限制，例如阿片类药物、患者自控静脉镇痛等。因此硬膜外注射凭借其相对的安全性成为了对于产后疼痛的首选方式。研究表明，硬膜外注射糖皮质激素对于腰痛和术后疼痛的治疗中起重要作用[10]。但其不良反应也逐渐引起人们关注[11]。现在，临床上越来越多的证据表明右美托咪定注射液具有明显的止痛作用。可能与右美托咪定局部作用有关[12]，可通过激动外周神经α2A受体和抑制超极化阳离子电流产生镇痛作用[13]，还能直接阻滞外周C纤维和Aα纤维，产生浓度依赖性的可逆性抑制[14]。本研究结果显示，术毕硬膜外腔注入右美托咪定或地塞米松可明显改善术后腰痛，但地塞米松可能会引起术后血压下降和心动过速。此外，相对于右美托咪定，应用地塞米松可能发生更多的不良反应，如恶心，呕吐，瘙痒，发抖，头晕，头痛，低血压，心动过速，尿潴留等。本研究还发现地塞米松的应用增加了术后寒战的发生，这与传统结果相矛盾。通过查阅文献发现，地塞米松主要可以预防术后寒战的发生[15]。但是本研究中地塞米松的给药时间与预防性用药不同，因此没有起到预防寒战的作用。应用右美托咪定注射液，术后患者满意度也显著提高。总之，对于术后腰痛的发生，右美托咪定注射液和地塞米松均具有积极作用，与对照组相比差异有统计学意义。右美托咪定注射液治疗腰痛的效果与地塞米松相似，而右美托咪定注射液比地塞米松的副作用明显减少。

综上所述，腰硬联合麻醉剖宫产术毕应用右美托咪定硬膜外腔注射可以减少术后腰痛，提高患者满意度。