超高龄胆总管结石合并胆囊结石患者腹腔镜手术体会和安全分析

随着腹腔镜技术的进步及普及，腹腔镜胆总管探查术日臻成熟，手术创伤小，恢复时间短及术后并发症无增加，逐渐取代传统开腹手术[1]。随着经济发展以及人民生活水平的提高，人均寿命不断提高，超高龄（80岁以上）胆囊结石并胆总管结石患者亦增多。与传统开腹胆总管切开取石术比较，腹腔镜胆总管切开取石术微创优势明显，但其在超高龄患者中应用的安全性尚需进一步研究探讨。本研究总结上海交通大学医学院附属新华医院普外科2017年2月—2019年9月完成的胆总管切开取石术的临床资料进行研究，对比开腹胆总管切开取石术，探讨腹腔镜胆总管切开取石术在超高龄患者中应用的疗效及安全性进行分析讨论。

1 对象与方法

1.1 对象选取2017年2月—2019年9月上海交通大学医学院附属新华医院收治的胆囊结石合并胆总管结石年龄超过80岁的患者112例，均行胆囊切除及胆总管切开取石、胆道镜检查、T管引流术，按手术方式将患者分为开腹手术组和腹腔镜手术组。其中传统开腹手术组58例，腹腔镜手术组54例所有患者均经肝胆超声及磁共振胰胆管水成像（MRCP）检查确诊患有胆囊结石合并胆总管结石。纳入标准：胆总管内径＞8 cm，同时合并胆囊结石。排除标准：胆源性胰腺炎、恶性梗阻性黄疸、胆总管内径＜8 cm、肝内胆管结石、严重心肺疾病不能耐受手术者。开腹手术组男33例，女25例，平均年龄（83.47±3.98）岁；腹腔镜手术组男32例，女22例，平均年龄（82.96±3.34）岁。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0. 05）。

1.2 手术方法2组均行气管内插管静脉复合麻醉。开腹手术组取右上腹部腹直肌切口长约12 cm，先行胆囊切除术，然后暴露胆总管前壁，切开胆总管前壁1.5～2.0 cm，取石钳及刮匙取尽结石，术中常规胆道镜检查，确认无结石残留，行T管引流术，缝合胆总管切口，文氏孔放置硅胶腹腔引流管1根，右侧腹壁戳孔引出。腹腔镜手术组建立气腹后四孔法建立戳卡，置入腹腔镜手术器械，先常规胆囊切除术，电钩充分暴露裸化胆总管前壁，电钩沿胆总管前壁纵行切开1.5～2.0 cm，通过挤压胆管下端、8号尿管或自制斜口冲洗管冲洗，取出结石，胆道镜检查并网篮取出残余结石，观察胆总管下端通畅、Oddi括约肌规律收缩，放置T型管，修剪T管臂，形成一短一长，先放置长臂后短臂，5-0可吸收缝线缝合胆管前壁且固定T管（胆管壁全层缝合，针距1.5～2.0 mm，边距2 mm），注水试验有无胆漏，文氏孔放置硅胶腹腔引流管1根，右侧腋前线腹壁戳卡孔引出，T管于右锁骨中线肋缘下2 cm引出。

1.3 观察指标观察2组围手术期相关指标（手术时间、术中出血量、术后下地时间、住院时间），术后并发症（术后胰腺炎、术后胆汁漏、术后肺部感染）发生率。

1.4 统计学处理应用SPSS 25. 0软件对数据进行统计分析，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标情况2组手术均顺利完成，无围手术期再次手术和死亡患者。与开腹手术组比较，腹腔镜手术组手术时间相对延长、术后下地时间及住院时间短、术中出血量少（P＜0.05），差异有统计学意义（表1）。

2.2 术后并发症发生率情况腹腔镜手术组术后并发症发生率低于传统开腹手术组（P＞0.05），2组比较差异无统计学意义（表2）。

表1 2组胆囊结石合并胆总管结石年龄超过80岁的患者围术期相关指标的差异比较

表2 2组胆囊结石合并胆总管结石年龄超过80岁的患者术后并发症发生率差异情况[例（%）]

3 讨论

胆囊结石为普外科常见病，发病率高，其中合并有胆总管结石的占12%～21%[2]。随着经济增长和人民生活水平的不断提高，超过80岁以上的超高龄患者数量不断增加，而随着年龄的增长，胆囊结石合并胆总管结石的发病率也在不断增加，高龄患者对手术耐受相对较差，围手术期风险及并发症相应增加[3-4]。自腹腔镜技术问世以来，腹腔镜在胆系结石疾病中的应用越来越成熟，其在普通人群中的微创优势明显[5-6]，在超高龄患者中的手术安全性及有效性值得深入探讨。

胆囊结石合并胆总管结石是外科常见病种，手术治疗是目前唯一根本解决治疗方案[7]。目前其手术方式有以下几类：①传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石、胆道镜检查及取石、T管引流术。②腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、胆道镜检查及取石、T管引流术。③腹腔镜胆囊切除术前、术后或同期行经内镜逆行胰胆管造影加十二指肠乳头括约肌切开取石术[8-9]。其中传统开腹手术创伤大、恢复时间长；腹腔镜下胆囊切除术联合ERCP取石术出现穿孔、出血、胰腺炎等并发症相对较高[10]。腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、胆道镜检查及取石、T管引流术技术成熟，具有微创优势，术后恢复时间短[11]。T管引流优势在于可经T管窦道反复取石，防止胆道结石残留。

本研究通过对比我院超高龄患者接受传统开腹手术以及腹腔镜手术组围手术期相关指标发现，腹腔镜手术组的术中出血、下地时间、恢复时间均有明显优势，术后常见并发症发生率相对较低，提示腹腔镜手术安全有效、微创、恢复快等优势。总结如下：①超高龄患者基础内科疾病较多，术前要有比较详尽的评估；②术前常规肝胆胰脾超声及核磁胰胆管水成像检查，明确胆总管结石大小、位置、直径，做到术中有的放矢；③暴露胆总管时避免损失胆管3点9点钟血管，防止胆管血供差导致胆道狭窄；④T管引流戳卡孔位置术前设计，为右锁骨中线肋缘下1～2 cm，避免术后T管位置高于肋弓，引起疼痛及引流不畅；⑤术中避免二氧化碳蓄积，可适量下调气腹压力，最低可维持在9 mmHg；⑥提高术中取石效率，较大结石通过挤压取石（挤压胆总管下端胰头区域），泥沙样或较小结石可行尿管或自制斜口冲洗管冲洗，胆道镜检查及网篮取石等多种方式运用；胆道镜检查选用右肋缘下戳卡孔，推进戳卡靠近胆总管，更加有效地行胆道镜放置；⑦T管型号应与胆总管直径相匹配，减少胆汁漏发生；⑧T管臂一长一短有利于放置，放置后要沿胆管上下滑动，验证有无卷曲打折；⑨胆总管缝合最后一针时，尽量靠近T管，打结后对T管形成良好挤压，减少术后胆汁漏发生；⑩做好术后教育，防止T管脱出，定期复查血常规、肝肾功能、电解质等，早下床早活动，锻炼深呼吸，术后加强雾化、营养支持治疗。

综上所述，在积极丰富的腹腔镜技术的基础上，合理、规范地开展腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石、胆道镜检查取石、T管引流术对超高龄患者是安全、有效、可行的，有术后早期下床、微创、住院时间短等优势。