ERAS在军事训练伤致前交叉韧带断裂围手术期护理中的应用

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念由丹麦外科医生Henrik Kehlet教授于1997年提出[1-2]，是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，减轻机体的应激反应，促进患者术后康复，达到缩短患者住院时间，减少术后并发症以及降低再入院和死亡风险的目的。其终极目标是达到手术无痛无应激无风险。近年来，ERAS的理念已成功的运用到胃肠外科、肝胆外科、妇产科及骨科的关节置换术等领域，并取得了良好的效果[3-5]。前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是常见的军事训练伤之一。郭超等[6]研究发现ERAS理念在军事训练伤致前交叉韧带断裂围手术期中的应用是安全可行的，可以有效地减少并发症的发生、提高患者的术后生活质量，促进膝关节功能恢复。而ERAS方案的成功实施，是多学科合作的成果，护理干预在整个围手术期中的作用也至关重要。本研究将ERAS理念引入在军事训练伤所致ACL断裂围手术期护理，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2016年1月—2018年11月在空军特色医学中心骨科收治的ACL断裂的军人68例。纳入标准：年龄＜50岁，所有患者均行膝关节镜下ACL重建术，入组患者均对研究知情、同意。排除标准：年龄≥50岁，合并半月板严重损伤需行半月板大部切除者，合并重要血管、神经损伤或骨折，依从性差的患者。符合纳入标准的患者按照随机数字表法进行分组，其中，加速康复组34例，传统治疗组34例，均为男性，ERAS组和传统治疗组手术时平均年龄分别为（33.1±6.5）岁，（34.5±5.1）岁；平均从受伤到手术时间分别为（13.7±7.4）个月，（14.3±5.8）个月，术前均行MRI检查明确诊断为前交叉韧带断裂。2组差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法传统组给予骨科常规护理，向患者予以关节镜手术健康宣教，向其说明手术相关注意事项，配合医生做好各项术前准备；术后嘱病人去枕平卧6 h，6 h后可饮少量温水，待排气后进流食；教会患者及其家属使用止疼泵，观察术区敷料及引流情况，执行医嘱，嘱有情况及时通知医护人员。ERAS组在传统治疗组的一些常规基础上引入加速康复外科的理念，主要包括：术前护理：①入院时即对患者进行皮肤、疼痛、日常生活能力、跌倒坠床风险等全面评估，根据评估结果进行针对性护理。②加强健康宣教，配合膝关节模型讲解ACL断裂的发生原因及临床表现，手术目的、方式及术后康复训练步骤。③让患者了解和熟悉ERAS对他的帮助以及注意事项。教会患者健侧肢体进行基本康复训练动作；根据手术台次安排，术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质。④加强心理护理。通过了解患者背景等调整与患者的沟通方式和内容，术前晚可视患者睡眠情况予以助眠药物。手术当天和手术室护士进行床旁交接，嘱术中注意保温，尽量减少非必要的皮肤暴露；术中监测患者体温变化，根据术程及医生要求，控制液体入量。术后护理：①术后对患者进行皮肤、疼痛、日常生活能力评定、跌倒坠床风险等再评估，根据评估结果予以预见性护理。②根据麻醉情况，尽早恢复饮食。术后2 h即可试饮水，少于10 ml，若无呛咳、不适，即可饮第二口水润喉；术毕4 h，可饮20～50 ml；术毕6 h，总量100～250 ml，当晚即可进食流食。③留置引流管观察引流情况，及时报告医生，尽早拔除引流管。④多模式镇痛：术后即对患者进行疼痛评分，3分以上需报告医生进行处置，且进行处置后再评估；术侧膝关节上方给予冰袋持续冷敷48 h，根据患者疼痛评分情况，给予氟比洛芬酯、氨酚羟考酮、杜冷丁等镇痛药物，康复锻炼之前使用药物进行超前镇痛，提倡舒适康复的护理理念。⑤术后2 h即可进行膝关节功能锻炼。在无痛范围内早期患腿负重，夹板保护下直腿抬高，坐位膝伸展练习，股四头肌收缩、放松练习和踝关节的跖屈和背伸活动。

1.3 观察指标对2组疼痛评分、Lysholm膝关节功能评分、日常生活能力及护理满意度进行综合评价。疼痛评分采取VAS评分：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛且能忍受；4～6分为中度疼痛，影响睡眠；7～10分为重度疼痛无法忍受伴有睡眠障碍或被动体位，比较患者术前和术后6、12、24、48 h的疼痛评分情况；膝关节功能评分采用Lysholm量表，主要包括跛行、疼痛、肿胀、上下楼梯等8个项目，每个项目得分0、5、10、15分以及25分，得分越高表示患者膝关节功能越好，比较2组术后6个月的评分。日常生活能力评定采用ADL评定量表，比较2组术后48 h的ADL评分，100分指生活能自理，60分以上为基本自理，59～40分生活需要协助，39～20分生活需要很大协助，19分以下生活完全依赖。护理满意度采用自拟问卷，满分为100分，85～100分为非常满意，65～84分为基本满意，64分以下为不满意。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；等级资料组间比较采用重复测量数据的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后疼痛评分比较68例患者术前至术后48 h的疼痛评分在各时间点呈下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），从术后各个时间点来看，传统治疗组的疼痛评分明显高于EARS组（表1）。

表1 前交叉韧带损伤患者手术前后VAS评分比较（分）

2.2 2组患者膝关节评分和日常生活能力评定比较ERAS组术后6个月的Lysholm膝关节评分明显优于传统治疗组（P＜0.001）；ERAS组术后48 h患者的ADL日常生活评定量表评分高于传统组（P＜0.001）（表2）。

表2 前交叉韧带损伤患者膝关节评分和日常生活能力评定（分）

2.3 护理满意度比较共回收调查问卷68份，ERAS组总体满意度（97.1%）高于传统治疗组（88.2%），差异具有显著统计学意义（U=383，W=978，z=-2.731，P=0.006）（表3）。

表3 前交叉韧带损伤患者护理满意度比较

3 讨论

ACL损伤是军事训练伤中一种常见的运动损伤，在收集基础资料时发现，大部分ACL损伤患者为基层一线官兵，对关节、肌肉、韧带功能要求较高。按提高部队战斗力要求，军队医疗卫生部门应集多学科、新技术、新方法等各方面力量，最大程度的降低伤残率，使伤病员尽早回到部队，以保持部队的最佳战斗力。ERAS是现代外科发展的必然趋势，需要外科医师、麻醉师、护士、康复治疗师、患者及家属等协同合作，共同完成，在临床具体实施时将覆盖整个围手术期。

ERAS理念在ACL断裂手术中涉及护理工作的有术前教育、不需肠道准备、不需传统禁食、尽早下床活动、监测不良反应及预后等方面。在一些行业标准里早就有专家指出术后疼痛是重要应激因素，会对患者术后康复产生不利影响[7]。本研究结果显示，术后传统组的疼痛评分明显高于ERAS组。这是由于镇痛方案的优化，采用非甾体类镇痛药物和超前镇痛理念，降低了药物的不良反应，增加了患者舒适度；护理工作更加细致，采用疼痛评级方式，及时了解患者的状态。疼痛程度减轻，患者能更大程度接受尽早功能锻炼，不仅对日常自理能力提升有很大帮助，更重要的是促进膝关节功能的恢复。

术前详细的健康宣教，提高了患者的依从性；术后尽早恢复进水及饮食，增加了患者的舒适度，患者在麻醉清醒后喝水饮食，也可滋养患者的肠道黏膜，促进患者的整体康复；对患者进行皮肤、疼痛、日常生活能力评定、跌倒坠床风险等各项密切的多次评估，并根据评估结果予以预见性护理，使护士能在日常照料、专科护理方面均能更准确的提供各项护理指导、支持和帮助，在促进患者康复的同时有效的提高了护理满意度。

军队伤病员有依从性好、耐受能力强、自尊心强等特点，能更好的接受及执行ERAS的各项要求和操作。军人的特殊职业身份及身体素质要求，对手术、康复的预期效果及日常自理能力等更加关切，如何安全、快速有效帮助伤病员的肢体功能恢复具有重大意义。

综上所述，军事训练伤致ACL断裂围手术期护理应用ERAS理念可减轻患者术后疼痛、提高患者的术后生活能力、促进膝关节功能恢复、提高护理满意度。