肥胖儿童全麻期间潮气量的研究与展望

任晓叶 钟海燕

摘要：目前生活水平不断提高，肥胖儿童的数量在全球都呈高速增长趋势。随着儿童全麻手术量的剧增及肥胖儿童的逐年增多，在全麻机械通气期间为肥胖儿童选择合适的潮气量，减少机械通气不当带来的肺损伤，有利于儿童麻醉期间的肺保护。

关键词：肥胖;儿童;潮气量;肺保护

【中图分类号】R782.05+4 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）16-01

在我国，肥胖儿童的比例逐年增长，为肥胖儿童全身麻醉期间做好机械通气、预防术后肺部并发症是儿科麻醉遇到的具有挑战性的临床问题。因此，对肥胖儿童潮气量的设置进行进一步的探索非常重要，本文针对肥胖儿童机械通气时潮气量的研究进行综述。

1.肥胖

1.1儿童肥胖

儿童肥胖目前在全球流行，肥胖除了带来已知的心血管、代谢性疾病风险增高以外，还与一些呼吸系统疾病有关，如哮喘和睡眠呼吸暂停等[1]。临床上诊断肥胖的方式很多，目前最常用诊断儿童肥胖的标准仍为体质指数（Body mass index， BMI）：体重（kg）/身高（m）2。儿童超重诊断标准为BMI>25或BMI≥85百分位数;肥胖为BMI>30或BMI≥95百分位数，适用于2-18岁儿童。实际上，任何BMI大于25的儿童都应引起麻醉医生的关注[2]。

1.2肥胖的影响

肥胖患者胸腹部的皮下脂肪堆积导致肺容积减少、肺不张、小气道塌陷增加，肺和胸壁顺应性降低，气道阻力增加等[3]，这些变化在患有睡眠呼吸暂停的肥胖患者中更为明显[4]。肥胖患者在接受全麻时肺损伤的风险随体重增加而增长，同时也增加了麻醉管理难度。

2.潮气量

2.1潮气量的设置

目前儿童机械通气尚无统一标准，而是基于个人经验和来自成年人的数据，全麻时机械通气为患者提供了呼吸支持，但随着通气本身被认为是一种有害的干预措施，通气参数的设置应当精细化。潮气量作为重要的呼吸参数，其设置不当可引起肺生理学和形态学的改变，儿童解剖发育异于成人，使得机械通气具有挑战性，而更具有挑战性的是肥胖儿童全麻期间机械通气管理。

尽管肥胖使皮下组织密度显著增加，但对于器官大小不会有明显改变。简单来说，对于心肺功能健康的儿童来说，肥胖儿童的器官大小和骨骼结构与非肥胖儿童没有显著差异，其肺的形态大小不受营养状况影响，因此肥胖儿童的潮气量是根据理想体重而不是实际体重计算的[5]。

2.2潮气量与肺保护通气

随着研究的深入，研究者们提出小潮气量机械通气适用于急性呼吸窘迫综合征患者通气，但潮气量是否应该在所有患者中都被设定为6ml /kg仍未确定[6]，目前尚无床边工具能够准确评估肺容积，因此无法常规调整潮气量。优化术中潮气量的设置有利于儿童的肺保护，最近一篇专家共识中建议以生理潮气量为目标，避免潮气量 > 10ml /kg理想体重，在肺发育不全的儿童中，由于肺容积较低，最佳潮气量可能比生理性潮气量小一些[7]。

3.展望

3.1肺功能

术前肺功能检查是一种较为可靠的检查，其基于肺实际大小而不是通过体重计算潮气量，可能有助于选择合适的呼吸机参数。虽然成人肺功能测试已被广泛研究，但在儿童中研究有限，结果存在争议。肺功能检测应用于儿童存在一定局限性，其高度依赖于患者的配合，因此肺功能检查适用于较为年长的儿童，年龄较小的患儿常常难以配合而导致测量值偏差。

3.2肺部超声

近些年肺超声因方便、无辐射快速发展，肺超声可作为麻醉医师评估机械通气患者呼吸道及肺部病变的有力工具，实现个体化机械通气，术中通过实时监测患者是否存在肺不张等情况调整潮气量。

4.小结

在实际临床工作中麻醉医师不应固守任意一种固定的通气思路，而是应根据患者的特点定制个体化方案，选择合适每一个儿童的潮气量，有利于肺保护，使得机械通气更加安全、高效的应用于肥胖儿童。

参考文献：

[1]计明紅，潘家华. 儿童肥胖与肺功能及呼吸系统相关疾病的研究进展[J]. 国际儿科学杂志，2007，34（6）：455-457.

[2]American Obesity Association. 2002. Childhood obesity. Retrieved April 2005， from www.obesity.org/subs/childhood/prevalence.shtml.

[3]Anzueto A， Frutos-Vivar F， Esteban A， Bensalami N， Marks D， Raymondos K， et al. Influence of body mass index on outcome of the mechanically ventilated patients. Thorax 2011;66：66-73.

[4]Pelosi P， Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010;24：211-25.

[5]Ball L， Pelosi P. Intraoperative mechanical ventilation in patients with non-injured lungs： time to talk about tailored protective ventilation？ Ann Transl Med 2016;4：17.

[6]王亿胜，李宏云，冯永海，等. 小潮气量通气对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征高风险患者疗效及预后的影响[J]. 郑州大学学报（医学版），2014（3）：393-397.

[7]Kneyber， Martin C J et al. “Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference （PEMVECC）.” Intensive care medicine vol. 43，12 （2017）： 1764-1780.