新颅脑外伤与低钠血症的因果关系鉴定1例

刘莉

摘要：颅脑外伤后并发低钠血症在临床上重视不足，明确诊断为脑耗盐综合征或抗利尿激素分泌失调综合征比较少见，容易导致案件纠纷的处理过程中对此病征产生质疑。本文报道颅脑外伤与低钠血症因果关系鉴定案例，有助于同类鉴定的探索。

关键词：法医学鉴定;蛛网膜下腔出血;低钠血症;脑耗盐综合征;抗利尿激素分泌失调综合征

Abstract：Hyponatremia after craniocerebral trauma is not paid enough attention in clinic. It is rare to be clearly diagnosed as brain salt consumption syndrome or antidiuretic hormone secretion disorder syndrome， which is easy to question this syndrome in the process of handling cases and disputes. This paper reports the identification of the causal relationship between craniocerebral trauma and hyponatremia， which is helpful to the exploration of similar identification.

Key Words：forensic identification;Subarachnoid hemorrhage;hyponatremia;cerebral salt wasting syndrome;syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）16-01

1 案例

1.1 简要案情

杨某，女，57岁，2019年11月4日在通过人行横道时被垃圾处理车撞倒，枕部着地，伤后入播州区人民医院住院治疗，住院期间出现反复低钠，持续补钠治疗仍不能将血钠稳定在正常水平，转入遵义医学院附属医院继续治疗，诊断为SIADH综合征，予以限水治疗后血钠仍降低，予以口服食盐胶囊治疗。2020年1月13日至5月24日因低钠血症住院治疗。

因杨某低钠血症需长期药物治疗，产生的就医和用药费用数额较大，被告方对其低钠血症和脑耗盐综合征、SIADH综合征与交通事故外伤之间是否具有因果关系提出质疑，要求进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2019年11月4日杨某因“车祸致头昏、头痛1小时”入院，入院初步诊断：①创伤性颅脑损伤：创伤性蛛网膜下腔出血、右侧额部急性硬膜下血肿、枕骨骨折、枕部头皮挫伤;②左肘部皮肤挫擦伤;③肝左叶囊腫。于11月10日补充诊断：①脑耗盐综合征;②低钠血症。住院期间静脉血钠离子水平平均为128.85mmol/L（136～146mmol/L），予以纠正电解质紊乱治疗，但12月23日出院时全身乏力较前明显，转入遵义医学院附属医院继续治疗。入院时电解质钠离子119.94mmol/L（137～147mmol/L），严重低钠，予以补钠治疗，并完善头颅MRI排除丘脑病变后，完善甲状腺功能、垂体功能、皮质醇、肾功检查、尿电解质、尿及血渗透压检查，会诊后考虑SIADH综合征，予以限水治疗后血钠仍降低，复查垂体MRI未见明显异常。住院期间尿、血渗透压、尿比重检查均正常范围，静脉血钠离子平均水平132.19mmol/L（137～147mmol/L），尿钠排泄量显著升高，皮质醇等检查正常范围。

1.3 阅片所见

2019年11月4日头颅CT示：蛛网膜下腔出血、右侧额部硬膜下血肿、左侧枕骨骨折，上腹部CT示：肝左叶囊肿、边界清晰，胆囊、胰腺、脾脏未见异常，未见明显外伤影像;11月18日头颅CT示：右侧额部硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血已吸收，顶枕部头皮血肿已吸收;12月9日头颅MRI示：颅内未见明显异常，颅内脑出血已吸收。2020年1月7日头颅MRI示：垂体形态正常，信号均匀，未见异常征象。

2 讨论

低钠血症是蛛网膜下腔出血常见的、重要的并发症之一，也是蛛网膜下腔出血患者病情恶化的常见原因[1-4]。低钠血症可引起严重的电解质紊乱甚至脑梗死。10%～33%的蛛网膜下腔出血患者可并发低钠血症，低钠血症的严重程度与蛛网膜下腔出血的严重程度相关。常见原因主要有两种，即抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）和脑耗盐综合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）。蛛网膜下腔出血后各种伤害性刺激主要包括血肿刺激、机械压迫以及继发血管痉挛致下丘脑缺血。SIADH是伤害性刺激作用于下丘脑，使抗利尿激素分泌过多所致，CSWS的发病机制尚不完全清楚，可能与蛛网膜下腔出血后肾脏交感神经活动受抑制及某些利钠因子过多分泌所致。目前认为SIADH和CSWS是中枢神经系统疾病合并低钠血症的两种主要并且容易混淆的发病机理，两者的治疗方法迥异。

对于本案例，两种病因虽然诊疗方法有区别，且仅根据病历资料，缺乏临床诊断的一些检查资料，不能明确病因具体是SIADH还是CSWS，但是蛛网膜下腔出血导致的低钠血症后果是一致的;本案例所提供的病历资料中未见杨某具有心、肾、肾上腺、甲状腺、结核、肿瘤、肝硬化等疾患表现，也无伤前低钠血症病史，可排除自身疾病原因;蛛网膜下腔出血、右侧额部硬膜下血肿、左侧枕骨骨折等损伤明确，伤后6天出现低钠血症，与外伤在时间线上具有连续性;虽然MRI检查未见垂体、丘脑明显异常，但MRI是解剖性影像诊断，很多病变单凭MRI检查仍难以确诊;正常垂体[5]的大小通常前后径10mm，横径10～15mm，高5mm，颅脑MRI扫描层厚一般为5mm[6]，分辨率有限;而且垂体虽然体积小，结构和功能却很复杂，在神经系统和内分泌腺的相互作用中十分重要，所以对于垂体的病变不能单纯因为CT或MRI未见异常就否定病变的存在。

综上分析，本次鉴定认为杨某所患的低钠血症（脑耗盐综合征或SIADH综合征）与本案交通事故存在因果关系。

3 鉴定体会

蛛网膜下腔出血等颅脑外伤在法医临床鉴定中是常见损伤，很多伤者的病历记录中也都存在电解质紊乱的诊断，但少见诊断为SIADH或CSWS，所以会在案件纠纷的处理过程中对此病征产生质疑。在进行此类法医学鉴定时，应尽量全面的获取病历资料，结合具体的原发损伤部位，对损伤及损伤所致的并发症和后遗症有比较全面的掌握，最好请相关专业的临床专家进行会诊，具体情况、具体分析，得出科学公正的鉴定结论。

参考文献：

[1]于兰，王世民.蛛网膜下腔出血并发低钠血症临床分析[J].中国现代神经疾病杂志，2004（3）：183-184.

[2]尹普安.蛛网膜下腔出血与低钠血症[J].国外医学脑血管疾病分册，1996（2）：84-86.

[3]王晏文.急性出血性脑血管病并低钠血症临床分析[J].数理医药学杂志，2006（3）：263-264.

[4]王宏毅，陈嗣文.急性脑血管疾病中的脑耗盐综合征：附29例临床分析[J].内科急危重症杂志，2004（3）：150-152.

[5]柏树令.系统解剖学[M].人民卫生出版社，2005：456-457.

[6]依伟力，刘大荒.法医活体损伤鉴定影像学图谱[M].中国人民公安大学出版社，2009：164-165.