原发性透明细胞型肝癌1例

武寒茹 罗展雄

【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）16-01

原发性透明细胞型肝癌（primary clear cell carcinoma of liver， PCCCL）是肝细胞癌中少见病理类型[1]，其发生率约占全部原发性肝癌的7-12%左右，从组织学上可以看出，透明细胞型肝癌多属于中度分化，且胞质中存在较多糖原，并呈现透明状，存在含量不等的脂质空泡，加上细胞器体积与数量显著降低。我国对于疾病的病理诊断标准为癌细胞中超出50%即为透明细胞。由于PCCCL的临床特征并无典型性，且相关系统研究较少，临床及影像上尚缺乏系统的认识，易误诊。现报道1例我院影像学诊断存在分歧，临床诊断HCC不成立，经穿刺活检病理证实的PCCCL患者，结合国内外文献分析及影像学、病理学表现，旨在提高对原发性透明细胞型肝癌的认识和诊断水平。

患者因“上腹隱痛伴腹胀4天”就诊，否认乙肝病史，否认饮酒史、进食生肉史。实验室检查：乙肝五项：乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎e抗原为阴性，乙型肝炎e抗体、乙型肝炎核心抗体为阳性，乙型肝炎病毒核酸<100（低于检测下限）IU/mL。肿瘤标志物：甲胎蛋白：2.26ng/ml，癌胚抗原：1.52ng/ml，糖类抗原CA125：69.69U/ml，糖类抗原CA153：14.20U/ml，糖类抗原CA199：6.76U/ml。肝功能：丙氨酸氨基转移酶28U/L，天门冬氨酸氨基转移酶29 u/L，总胆红素24.3μmol/L，直接胆红素10.9μmol/L，间接胆红素13.4μmol/L，总蛋白66.4g/L，白蛋白36.9g/L。血、尿、大便常规未见明显异常。影像学检查：肝脏增强MR：考虑肝脓肿可能性大;肝脏三期CT：考虑胆管细胞癌可能性大;肝脏超声及超声造影：胆管细胞癌可能，肝细胞癌不除外。该病例经院内肝癌MDT小组讨论，讨论结果：经多位专家阅片复核后，影像诊断存在较大分歧，临床诊断肝细胞癌不成立，建议进一步完善病理检查明确诊断。后续行超声引导下经皮肝肿物穿刺活检术，活检病理：中分化原发性肝细胞癌（透明细胞型），部分区可见坏死，片内未见脉管内癌栓，无神经侵犯。免疫组化结果：癌细胞CK（+）、CK8（+）、CK18（+）、Hep（+）、Arg-1（+）、GS（+）、 Glypican-3弱（+）、CK7（-）、CK19（-）、Vim（-）、MelanA（-），CD34显示血管化。特殊染色结果：PAS无特殊，网染纤维组织缺失。诊断明确后，患者不同意手术治疗，行经导管动静脉畸形介入栓塞术+肝动脉造影+动脉化疗栓塞术，术后7天出院。

讨论：

1.临床表现：我国学者报道[2][3]原发性透明细胞型肝癌的临床表现较普通肝细胞癌无特异性，常以腹痛、乏力和 厌食等症状就诊，肝功能也有不同程度异常，伴或不伴乙肝及肝硬化病史，AFP可正常、轻度升高或明显升高，异常凝血酶原与PCCCL关系的研究较少。该病例中，以“上腹隐痛伴腹胀4天”就诊， HBeAb、HBcAb为阳性，表示既往感染乙肝或急性感染恢复期，无酒精肝、肝硬化病史，无进食生肉史，肝功能、AFP、异常凝血酶原均正常，临床表现无特殊，与文献报道相似。

2.病理特点：原发性透明细胞型肝癌由大量胞浆透明的癌细胞构成，癌细胞中50%[4]以上为透明细胞时，应诊断为原发性透明细胞型肝癌。原发性透明细胞型肝癌的病理特点是癌细胞胞浆透明、空虚，有时呈颗粒状或絮状，细胞呈多角形，中等大小，核多位于中央，原发性透明细胞型肝癌中高分化类型所占比例显著高于非透明细胞型肝细胞癌。该患者透明细胞胞质内含有大量糖原，呈透明状，肿瘤细胞分化较高，符合多数学者报道的原发性透明细胞型肝癌的病理学表现[5]。

3.影像学表现：影像学关于原发性透明细胞型肝癌的系统研究较少，目前对于原发性透明细胞型肝癌的影像学诊断尚无统一标准，各学者对PCCCL的影像学表现分歧较大，系PCCCL影像学表现多样，且差异大[6]。朱达东等研究中[7]显示，肝透明细胞癌影像学表现差异较大，误诊率高。在8例患者的10个原发性透明细胞型肝癌病灶中，3例患者病灶呈“快进快出”强化特点，诊断为普通 HCC;有2例患者共4个病灶测到脂肪密度且呈持续性强化，误诊为血管平滑肌脂肪瘤;2 例患者病灶呈周边持续性强化，误诊为海绵状血管瘤;1例因有结肠癌病史，误诊为转移性肿瘤。该病例磁共振表现：病灶呈T1WI低信号、反相位呈更低信号改变，T2WI稍高信号，病灶内囊变区呈DWI像高信号改变，边界不清，病灶内另见小斑片状T1WI及T2WI稍高信号灶，动态增强扫描，上述病变动脉期明显不均匀环状强化，延迟期中度强化，呈蜂窝状改变。三期增强CT表现：平扫病灶呈不规则形低密度影，边缘模糊，密度不均，内见小斑片状更低密度影，增强扫描呈明显不均匀强化，三期CT值约79-98-100Hu，内见多发斑片状环形强化，中央低密度区不强化。超声造影表现：病灶于动脉相呈不均匀高增强，门脉相约56秒开始消退，延迟相观察至5分25秒呈轻度消退。该病例影像学表现无肝细胞癌特异性表现，且三种动态增强影像学检查方法的影像学表现指向不一致。

4.治疗及预后：因原发性透明细胞型肝癌病例数少，关于原发性透明细胞型肝癌临床治疗目前无系统性研究，治疗原则通常以肝细胞癌治疗指南为主。与非透明细胞型肝细胞癌相比，原发性透明细胞型肝癌恶性程度相对较低，是肝细胞癌发展的早期阶段或一种低度恶性类型，原发性透明细胞型肝癌患者的预后明显优于非透明细胞型肝细胞癌患者[8][9]。该患者诊断明确后，与之沟通下一步治疗方案，患者本人不同意手术治疗，行经导管动静脉畸形介入栓塞术+肝动脉造影+动脉化疗栓塞术，定期当地医院复诊治疗，病情稳定。

原发性透明细胞型肝癌为少见的病理类型，临床表现无特异性，影像学表现多样，尚未形成统一诊断标准，临床易误诊。如临床或影像学诊断存在疑问时，应进一步完善病理检查，避免误诊、漏诊。

参考文献：

[1]Takahashi A，Saito H，Kanno Y，etal.Case of clear-cell hepatocellular carcinoma that developed in the normal liver of a middle-aged woman[J].World J Gastroenterol，2008，14（1）：129-131.

[2]王運韬，倪敏，陈自谦，等.原发性肝透明细胞癌的影像学表现与临床病理对照[J].临床军医杂志，2012，40（12）：1500-1503.

[3]李智宇，毕新宇，赵建军.原发性透明细胞型肝细胞肝癌的临床特点及预后分析[J].中华肿瘤杂志，2013，35（2）：140-142.

[4]丛文铭，张树辉.肝细胞癌少见类型介绍.中华病理学杂志.2002，31：457-460.

[5]刘衡，董泽天，柏永华，等.原发性透明细胞型肝癌的CT表现及其病理基础[J].中国CT和MRI杂志，2014，12（7）：57-59.

[6]黄峥峥，郑穗生，王龙胜，等。原发性透明细胞型肝癌的三期增强CT表现与病理分化程度研究[J].安徽医学，2015，36（12）：1478-1481.

[7]朱达东，林凯，陈海波.8例原发性肝透明细胞癌的病理特征与影像学误诊分析[J].中西医结合肝病杂志，2019，29（4）：357-360.

[8]李涛，樊嘉，钦伦秀，等.透明细胞型肝癌的临床病理特点及预后[J].中华普通外科杂志，2012，27（2）：96-99.

[9]Lao XM，Zhang YQ，Jin X，etal.Primary clear cell carcinoma of liver：clinicopathologic features and surgical results of 18 cases.Hepatogastroenterology，2006，53：128-132.

项目名称：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题

课题号：Z20190901

通讯作者  卫青青weiqingqingwqq@126.com