一例骨肉瘤漏诊原因分析

于大海

摘要：一左脛骨骨肉瘤患者因外伤入院治疗，行CT、MRI检查，诊断左膝外伤、左胫骨近端骨挫伤，漏诊左胫骨骨肉瘤，本文分析了导致漏诊的原因和教训。

关键词：骨肉瘤;外伤;漏诊

【中图分类号】R738 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）15--01

一、病例简介：

患者因外伤后左膝关节疼痛就诊，入院诊断：左膝外伤;左胫骨近端骨挫伤。2018-9-18行左膝MRI检查提示：左侧胫骨异常信号，骨髓水肿明显，行左膝CT检查提示：左膝关节未见明显骨质异常改变。住院期间行左膝关节镜探查诊疗术，术中未见异常，于2018-10-24出院。2018-10-31 疼痛加重，再次住院诊疗。行超声检查提示：左侧腘窝实性及囊性肿物，行MRI检查提示：左侧股骨下端及胫骨异常信号，骨髓水肿明显，周围软组织明显肿胀伴血肿。2018-12-17患者要求出院。2018年12月于某医院明确诊断“左胫骨骨肉瘤”。

二、漏诊原因分析及教训

1、鉴别诊断是我们正确的临床诊断思维的重要环节，为了避免“先入为主”必须重视鉴别诊断，即使是最简单的外伤后骨折也要警惕是否是病理性骨折，两次住院均应该与隐匿性骨折、炎症、结核、肿瘤性病变作鉴别诊断。骨挫伤患者引起的骨髓水肿常表现为形态不规则或较弥漫的水肿异常信号，该患者MRI表现病变范围明确，边界清楚，病变累及后壁骨皮质，且邻近软组织亦有改变，应高度怀疑骨肿瘤。

2、临床医师如果不进行深入分析和思考，即使有很多检查资料，也不一定能做出正确的诊断。医生应该高度重视第一次住院行MRI检查结果的分析，在开出CT复查申请单后需要与影像科单独交流或告知检查目的，对病变部位重点关注，CT诊断医生应同时阅读MRI检查结果，根据当时CT、MRI影像均可以发现局部病变，至少可以作出局部占位的诊断。

临床医生不重视整个疾病的变化，从第一次住院MRI、CT检查图像，可以发现病变累及后壁骨皮质，且邻近软组织亦有改变，到第二次住院彩超发现腘窝实性及囊性病变，MRI检查较第一次MRI检查范围有增大且胫骨近端后方软组织肿块影更加明显，伴有血肿，经治医师不分析影像变化及血肿形成原因。

临床诊断要不断在临床实践中验证，本病例在治疗过程中疾病未见好转时，医生应考虑原先的诊断是否准确， 应随时对原来的诊断及时修正，对病程演变不符合常规的要敢于对先前的诊断质疑甚至推翻。

3、三级查房是重要的核心制度，重点要围绕质量和安全查找诊断和治疗中的缺陷和不足，提升诊断水平和准确性，本病例的三级查房查体、辅助检查结果的阅读、治疗效果的评估和分析均没有做到位，导致漏诊的发生。

18项核心规章制度中规定“对于治疗效果不佳病例必须进行病例讨论。尽早明确诊断，确定诊疗方案。”该患者的疼痛长期存在，明显不符合正常外伤性疾病的转归，医生的临床思维一直停留于外伤，未组织医院相关专业专家会诊。

4、仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但病史和查体依然是达到正确诊断的基础，经治医师对于查体所获得的信息未做分析和思考。

三、总结

本病例医生通过病史及查体、配合适宜的辅助检查，可以做出准确的诊断，但本病例没有重视病史和查体，也没有认真分析辅助检查结果，直接导致了漏诊。

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