湖南省结核病防治服务体系转型前后工作质量对比分析

李艳红 陶学永 谢颖 王巧智 成凌志 唐益 徐祖辉 刘礼亲 唐细良

为进一步降低结核病危害，加快推进健康中国建设，中华人民共和国国务院办公厅[1]于2017年2月 16日发布了《“十三五”全国结核病防治规划》(简称《规划》)。该《规划》提出了 “各地区要完善结核病分级诊疗和综合防治服务模式，健全疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的服务体系”的要求，推进结核病新型防治服务体系建设已经成为我国结核病防治的重点工作之一。2017年起湖南省按照国家要求全面推进“三位一体”新型结核病防治服务体系建设，将结核病诊断与治疗职责由疾病预防控制机构(简称“疾控机构”)移交至定点医疗机构。截至2018年8月湖南省全面完成转型。为了全面加强结核病防治工作，进一步完善防治服务体系，降低全国结核病疫情，中华人民共和国国家卫生健康委员会等[2]八部委(局)联合制定了《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》，要求进一步加大筛查力度和全面加强耐药结核病防控工作；2019年7月起湖南省按照国家要求开展了关于加强结核病筛查和耐药结核病防控工作的四大重点指标(活动性肺结核患者病原学阳性率、新病原学阳性患者耐药筛查率、高危人群耐药筛查率和利福平耐药患者纳入治疗率)的每月定期通报，并且加强了行政监管力度。本研究通过对转型前后结核病防治工作成效进行对比分析，为建立健全我国结核病防治服务体系提供参考。

资料和方法

一、资料来源

分别从中国疾病预防控制中心《结核病信息管理系统》(简称《专报网》)、中国疾病预防控制中心《传染病报告信息管理系统》和《湖南省统计信息网》中，收集2014—2019年湖南省14个市(州)131个县(市、区)转型前后常规监测报表中的工作质量指标数据。

二、研究内容

描述湖南省2014—2019年在全省肺结核患者发现与转诊、诊断与实验室检测、治疗与管理等工作质量，对转型前3年(2014—2016年)与转型后1年(2019年)工作质量进行比较分析。湖南省转型是2017年2月开始，2018年8月结束， 因为转型期工作交接，各项工作质量难免会有波动，无法准确代表湖南省的工作质量，故笔者对转型期(2017—2018年)的数据只描述，不进行分析。

三、统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据的统计学分析，使用频数和构成比对指标数据进行描述性分析，对“率”和“构成比”的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、湖南省结核病防治服务体系转型前后肺结核患者的发现和转诊情况(表1)

1.肺结核患者登记情况：肺结核患者登记发病率由转型前的80.84/10万下降至转型后的79.06/10万，转型前后差异有统计学意义(χ2=7.718，P<0.05)。

2.因症就诊情况：疑似活动性肺结核患者因症就诊率由转型前的38.44%下降至转型后的22.21%，转型前后差异有统计学意义(χ2=3395.102，P<0.05)。

3.涂阳患者占活动性肺结核患者的比率：涂阳患者占活动性肺结核患者的比率由转型前的38.47%上升至转型后的45.32%，转型前后差异有统计学意义(χ2=524.584，P<0.05)。

4.初治、复治患者病原学阳性者的比值：转型前的病原学阳性患者初治、复治病原学阳性者的比值(10.49)与转型后(9.12)比较，差异无统计学意义(χ2=2.959，P>0.05)。

5.非结核病防治机构(简称“非结防机构”)报告患者的到位情况：转型前的非结防机构报告患者总体到位率(简称“总体到位率”)为94.61%，与转型后(95.00%)比较，差异无统计学意义(χ2=0.891，P>0.05)。

二、湖南省结核病防治服务体系转型前后肺结核患者诊断与实验室检测情况(表2)

1.活动性肺结核患者病原学阳性率：病原学阳性率由转型前的39.00%上升至转型后的46.44%，转型前后差异有统计学意义(χ2=604.545，P<0.05)。

2.高危人群耐药筛查率：耐药肺结核高危人群的耐药筛查率由转型前的40.95%上升至转型后的78.45%，转型前后差异有统计学意义(χ2=897.304，P<0.05)。

3.初诊查痰情况：转型前后肺结核疑似患者的初诊查痰率分别为94.74%和92.60%，转型前后差异有统计学意义(χ2=75.790，P<0.05)。

4．疑似肺结核患者到位后排除率：非结防机构报告的疑似患者，经转诊或结防结构追踪到位后，由疾病预防控制机构或定点医院进行确诊或排除。由转型前的54.47%下降至转型后的44.63%，转型前后差异有统计学意义(χ2=1123.304，P<0.05)。

5．活动性肺结核患者2或3个月末未痰检率：活动性肺结核患者经强化期治疗，于2个月末进行痰涂片检测，涂阳患者于3个月末再进行1次痰涂片检测。2014—2019年活动性肺结核患者2或3个月末未痰检率呈上升趋势。由转型前的1.64%上升至转型后的4.36%，转型前后差异有统计学意义(χ2=26.658，P<0.05)。

表1 湖南省结核病防治服务体系转型前后肺结核患者发现与转诊情况

表2 湖南省结核病防治服务体系转型前后肺结核患者诊断与实验室检测情况

三、湖南省结核病防治服务体系转型前后肺结核患者治疗与管理情况(表3)

1．治疗管理情况：转型前后治疗管理率分别为98.37%和97.42%，转型前后差异无统计学意义(χ2=3.168，P>0.05)。

2．新发活动性肺结核患者治疗成功情况：转型前后新发活动性肺结核患者完成强化期和继续期的规范化治疗的治疗成功率均保持在94%以上。转型前后分别为95.77%和94.14%，转型前后差异无统计学意义(χ2=2.813，P>0.05)。

3．涂阳患者2或3个月末痰涂片阴转情况：2014—2019年涂阳患者2或3个月末痰涂片阴转率呈下降趋势，但均保持在95%以上。由转型前的98.11%下降至转型后的95.16%，转型前后差异有统计学意义(χ2=59.985，P<0.05)。

4．新发涂阳患者治愈情况：2014—2019年新发涂阳患者完成强化期和继续期的规范化治疗的治疗成功率呈下降趋势，但均保持在85%以上。由转型前的92.35%下降至转型后的87.17%，转型前后差异有统计学意义(χ2=287.790，P<0.05)。

5．利福平耐药患者纳入治疗情况：利福平耐药患者纳入并开始耐多药患者规范化治疗的纳入治疗率，2014—2019年总体呈上升趋势。由转型前的55.96%上升至转型后的64.55%，转型前后差异有统计学意义(χ2=9.739，P<0.05)。

讨 论

2014年，中央机构编制委员会办公室等[3]提出对于仍开展医疗服务的疾病预防控制中心，各地要逐步实现公共卫生服务与医疗服务分开，转型(即将结核病诊断与治疗职责由疾病控制机构移交至定点医疗机构，建立由疾病控制机构负责规划管理、定点医院负责诊断治疗和其他医疗机构负责推荐转诊、基层医疗卫生机构负责患者全程管理的新型结核病防治服务体系)是“十二五”全国结核病防治规划、“十三五” 全国结核病防治规划确定的大方向。本研究综合湖南省转型前后工作指标进行分析，并结合相关政策、文献报道，分析将结核病诊疗工作移交到定点医院后工作质量的优劣。

一、肺结核患者发现与转诊工作质量分析

本研究结果显示，湖南省结核病防治服务体系转型后肺结核患者登记发病率低于转型前，说明转型后定点医院患者登记工作的质量有所下降。徐兴祥等[4]对2015—2016年甘肃省张掖市结核病防治服务体系转型前后结核病患者发现情况研究发现，转型后初诊就诊率、活动性肺结核患者登记发病率、新涂阳肺结核病患者登记发病率等方面较转型前均有所下降。李峻等[5]对40个全球基金结核病定点医院项目对照研究中发现，项目实施前后3年活动性肺结核与涂阳患者登记发病率均有明显下降，疑似患者总体到位率、患者完成治疗率均有明显提高，结核病诊疗工作由疾病控制机构转向定点医院后，定点医院患者登记工作质量有所下降。徐莉娟和李婷[6]对广元市1个县(区)结核病防治服务体系转型前后的患者发现工作质量进行比较分析研究后发现，转型后期初诊率、活动性肺结核登记发病率和新涂阳肺结核登记发病率均低于转型前。这就说明转型后，定点医院在患者登记管理方面相对较薄弱。这可能由于结核病患者登记管理相对复杂且繁琐，定点医院刚开始接手结核病诊疗工作，还需逐步积累经验；其次，疾病控制机构通常是由专人负责结核病防治工作，而定点医院往往由感染科几位医生轮流负责，医生培训受限，大部分医生未接受过专业培训，不清楚登记相关工作，再加上定点医院结防工作人员流动性很大，也极大地影响患者登记管理；第三，当前医院属于财政差额拨款，在市场经济利益的驱使下，定点医院对公共卫生服务方面精力与意识日益削弱。

表3 湖南省结核病防治服务体系转型前后肺结核患者治疗与管理工作质量比较

本研究结果显示，转型后疑似活动性肺结核患者因症就诊率明显低于转型前。这可能与结核病诊疗工作移交到定点医院后，大众对结核病诊疗机构变动情况的知晓率低有关；也有可能是医院的诊断手段更多元化，患者因其他疾病做辅助检查或是健康体检时被检出。如2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查显示，有症状就诊的346例肺结核患者中，首诊单位为结防机构者仅占6.9%[7]。张佩如等[8]对四川省19个试点县结核病防治服务体系转型前后的常规工作质量进行比较分析研究发现，转型后的因症就诊率、涂阳患者占活动性患者的比率、确诊患者未进行痰检率等方面的工作质量均有所下滑。

二、肺结核患者诊断与实验室检测工作质量分析

本研究结果显示，转型后痰检质量指标(如病原学阳性率、涂阳患者占活动性肺结核患者的比率、疑似肺结核患者到位后排除率)的工作质量和高危人群耐药筛查率均较转型前有所提升。这可能是因为：第一，从2017年起湖南省加大对实验室诊断设备设施的投入，为全省各县、市、区配备分子诊断、痰培养等设备，提高了全省各市州、县区的诊断硬件配置；第二，新的诊断技术的发展及推广应用也促进了这两项指标的提高；第三，定点医院的诊断手段更多元化，定点医院诊断、治疗的技术和水平均比疾病控制机构占优势。徐雪平和陈晨[9]对湖北省农村地区实施肺结核“三位一体”防治工作模式前后的研究也表明，定点医院模式下可疑者就诊率和涂阳患者检出率均较转型前有明显上升。

转型后，痰检数量指标(初诊查痰率、活动性肺结核患者2或3个月末进行痰涂片检查的比率)的工作质量较转型前有所下降。但张佩如等[8]对四川省19个试点县结核病防治服务体系转型前后的常规工作质量进行比较分析研究发现，涂阳患者的初治和复治患者例数的比例、活动性肺结核患者2或3个月末未痰检率、活动性肺结核患者治疗管理率、涂阳患者2或3个月末痰涂片阴转率等方面与转型前相比，无明显差别。这是由于湖南省定点医院普遍对痰检工作的重视程度不够，需要进一步加强行政部门的监管力度，加强宣传教育和培训，提高定点医院对结核病实验室检测的重视。

三、肺结核患者治疗与管理工作质量分析

转型后，新涂阳患者治愈率和涂阳患者2或3个月末痰涂片阴转率均较转型前有所下降。这说明定点医院在肺结核患者治疗管理方面的工作质量较疾病控制机构有所下滑，这可能是由于结防工作任务繁重，且收入不高，相比医院其他科室收入要低很多，许多医生都不愿意从事结防工作；即使从事结防工作，很多医生也是兼职或轮岗或者很快转岗，结防工作人员流动性很大；并且人员严重缺乏，许多县(区)只有1～2名人员从事结防工作，部分县(区)甚至无专职结防人员[10-11]。李涛等[12]对2012—2013年全国结核病防治工作模式与患者发现和治疗管理水平分析后也发现，相比“结防机构模式”，“转型定点医院模式”在县(区)新发涂阳患者登记例数、新发涂阳患者治愈率等方面均有明显下降。高丽等[13]对天津市区级结防工作由结核病防治所向定点医院转型前后结核病防治工作主要指标的变化情况研究中发现，转型地区转型后初诊查痰率、新涂阳肺结核患者治愈率和涂阴肺结核患者的完成治疗率等方面较转型前均有所下降。

构建新型结核病防治服务体系是深化医药卫生体制改革的必然要求[14]，也是实现结核病防治工作达到健康、均衡、可持续发展的必然选择，转型后湖南省肺结核患者发现、诊断和实验室检测质量方面工作质量有所上升，虽然肺结核患者治疗与管理工作指标方面有所下滑，但转型后治疗与管理工作指标(除利福平耐药患者纳入治疗率)均大于90%，也达到了“十三五”全国结核病防治规划的指标要求，说明移交和转型是可行的。在推行新型结核病防治服务体系过程中，不能急功近利，要在保证结核病防控工作的质量上推进。要确保定点医院具备收治结核病患者的条件，同时定点医院也要强化公共卫生意识，加强与疾病控制机构、基层医疗卫生机构的联系和沟通，保证结核病防治工作有质有量地完成。在体系转型时，需要当地卫生计生行政部门强化管理职能，建立对定点医院结核病门诊必要的补偿机制，加强规范化临床诊疗质量控制，规范其医疗行为，减少不必要的检查、药品使用和住院治疗，避免过度医疗和增加患者负担。