使用左心室导丝起搏技术行经导管主动脉瓣置换术联合经皮冠状动脉介入治疗一站式手术一例

刘新民，宋光远，滕思勇，罗彤，王墨扬，张洪亮，王宇彬，周政，牛冠男，钱杰，吴永健

目前我国多家医院相继开展经导管主动脉瓣置换术(TAVR)，积累了初步经验。TAVR 中进行球囊预扩张、释放瓣膜、球囊后扩张时，应行快速心室起搏以减少心搏出量及心排血量，从而减少球囊及瓣膜收到的冲击力，避免器械滑动。国内常规应用经外周静脉植入临时起搏器起搏右心室以满足术中需要，该方法存在一定并发症的风险。左心室导丝起搏技术省略经静脉起搏器导线植入，可以进一步简化TAVR 手术过程。阜外医院于2019 年10 月14日顺利完成1 例采用左心室导丝起搏技术辅助下的经股动脉TAVR 联合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）一站式手术，病例报告如下。

1 临床资料

患者男性，86 岁，主因“间断气喘10 年，加重1 月”于2019 年10 月8 日入院。患者10 年前出现活动时气喘，无胸闷、无胸痛，外院心电图检查提示“心肌缺血”，诊断为“冠心病”，未行冠状动脉造影检查，口服药物治疗。患者症状间断发作。1 个月前，患者受凉后出现咳嗽、咳白痰，当地医院给予“抗感染”治疗，效果不明显，逐渐出现气喘加重、夜间不能平卧。20 天前，患者出现晕厥，1～2 min 后意识自行恢复，我院超声心动图提示：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，予利尿治疗后症状好转。目前无气喘症状，夜间平卧无不适。既往有2 型糖尿病、高脂血症、慢性支气管炎、腔隙性脑梗死病史。体格检查:体温36.4℃，脉搏77 次/min，呼吸 16 次/min，血压110/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双眼睑无水肿，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率77 次/min，律齐，胸骨右缘第二肋间可闻及3/6 级收缩期喷射样杂音，向颈部传导。双下肢无水肿。入院诊断:主动脉瓣重度狭窄、主动脉瓣轻度关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、NYHA 心功能Ⅲ级、2型糖尿病、高脂血症、慢性支气管炎、腔隙性脑梗死。

入院后心电图:窦性心律，一度房室阻滞伴不完全右束支阻滞。超声心动图：左心室舒张末期内径（LVEDd）：42 mm，左心室射血分数（LVEF）：65%，主动脉瓣峰值流速：4.3 m/s，峰值跨瓣压差：74 mmHg，平均跨瓣压差：49 mmHg，主动脉瓣口面积：0.89 cm2。实验室检查：白细胞计数:6.93×109/L，血红蛋白：89 g/L，血小板计数：164×109/L，血肌酐：113 μmol/L，钾离子：4.01 mmol/L。CT 检查：主动脉瓣为三叶瓣，钙化重，位于各瓣叶，瓣环水平及左心室流出道水平未见明显钙化；测量主动脉瓣环水平长短径分别为22.9 mm 和 17.4 mm，周长为 63.1mm，面积为303.5 mm2；左心室流出道水平长短径分别为26.2 mm和 16.0 mm；瓦氏窦各连接部至边缘距离分别为28.0 mm、28.1 mm、30.4 mm；主动脉瓣环上40.0 mm的升主动脉长短径分别为42.7 mm 和42.4 mm；左冠开口距瓣环水平11.6 mm，右冠开口距瓣环水平15.9 mm；外周血管情况符合经股动脉行TAVR 条件；室间隔膜部长度测量，瓣环距室间隔肌部距离5.1 mm（图1）。

患者10 年来间断气喘，近1 个月加重伴有1次晕厥，NYHA 心功能Ⅲ级；超声心动图提示重度主动脉瓣钙化性狭窄，高龄且合并多种疾病，STS评分：6.2%，行外科手术风险大，主动脉瓣膜解剖上适合行TAVR；纠正重度主动脉瓣狭窄后的预期寿命超过1 年，符合TAVR 适应证，无手术禁忌证，因此决定行TAVR。

图1 患者瓣环距室间隔肌部距离5.1 mm

手术经过：选择右侧股动脉为主入路，局麻加强化麻醉后，先行左侧股动脉穿刺，然后造影指导下完成主入路穿刺。冠状动脉造影提示：左主干未见明显狭窄，左前降支中段肌桥（图2A），左回旋支远段70%狭窄（图2B），右冠近段狭窄50%，远段狭窄80%（图2C）。跨瓣成功后，将猪尾导管留置于左心室。右冠状动脉置入3.0 mm ×15 mm GuReater 支架1 枚，造影显示支架贴壁良好，无夹层和残余狭窄，TIMI 血流3 级（图2D）。

根据CT 血管造影评估结果选择最佳投照角度，将Lunderquist 导丝送入左心室，沿Lunderquist 导丝送Z-MED 20 mm ×40 mm 球囊跨过主动脉瓣口。然后，将临时起搏器阴极通过鳄鱼夹连接导丝，阳极夹在患者主入路处皮下组织。调节起搏器参数，输出设置为10 mA，以180 次/min 起搏，当收缩压＜60 mmHg、脉压＜20 mmHg 时，快速充分的扩张球囊、快速抽瘪球囊，随后停止起搏，然后摘除导丝上的鳄鱼夹，撤出球囊。送人Venus-A 23 mm 瓣膜，行主动脉根部造影，调整瓣膜位置。再将鳄鱼夹连接导丝，以120 次/min 起搏下释放瓣膜。瓣膜释放后，心电图较术前无明显变化，撤出Lunderquist 导丝，将猪尾导管送入左心室，复查主动脉造影提示瓣膜位置满意，轻度主动脉瓣反流，冠状动脉开口血流未受影响。经胸超声心动图显示瓣膜工作状态良好，轻度瓣周漏。分别测量主动脉及左心室内压力，显示无压力阶差。患者术后平卧24 h 即下床活动，进行康复训练；术后心电图较术前无明显变化。

图2 患者术中及术后冠状动脉造影结果

2 讨论

TAVR 根据瓣膜的差异，需要在不同的阶段采取快速心室起搏。如果患者之前已经植入永久性的起搏器，可以利用起搏器进行临时的快速起搏。大多数情况下，需要通过穿刺外周静脉将临时起搏导线植入右心室。荟萃分析表明，经外周静脉植入临时起搏器，肺和心脏破裂的发生率为2%[1]。心包填塞等并发症对体弱的主动脉瓣狭窄患者是灾难性的。在大多数医院，为了应对可能出现的三度房室阻滞，TAVR 后常规放置临时起搏导线24 h。然而，TAVR后阻滞是一个持续进展的过程，其发生时间往往是难以预测的[2]，手术中常规植入临时起搏导线并不能为晚期出现的阻滞提供保障。Hilling-Smith 等[3]的研究纳入了132 例TAVR（爱德华Sapien 瓣膜8 例，美敦力 Corevalve 瓣膜29 例和波士顿科学 Lotus 瓣膜95 例)和76 例主动脉瓣球囊扩张（BAV）的患者，所有患者均通过左心室导丝起搏成功。BAV 组的患者均不需要植入临时起搏导线或永久起搏器。TAVR组中，有6 例患者因术中出现三度房室阻滞植入临时起搏导线，其中2 例在第2 d 行永久起搏器植入术，4 例传导有所改善，术后第2 d 去除临时起搏导线。TAVR 后共有28 例患者植入永久起搏器，其中9 例发生在24 h 内，平均起搏器植入时间为3.7 d。所有患者均未出现心包填塞等并发症。

预测TAVR 后永久起搏器植入的危险因素包括：术前右束支阻滞、植入自膨胀瓣膜、瓣膜置入深度、瓣膜型号过大、术前一度房室阻滞。该患者术前即存在一度房室阻滞伴右束支阻滞，发生三度房室阻滞的风险很高。针对该患者，术前CT 影像学评估不仅分析了主动脉瓣瓣叶数目、钙化程度、左心室流出道、瓣环、主动脉根部结构、升主动脉等重要参数，另外测量了室间隔膜部长度，以指导TAVR 治疗[4]。TVAR 术中选择合适瓣膜型号并且精确定位释放是手术成功的关键。

在应用左心室导丝起搏技术时，需要注意以下几点：（1）目前国内临床应用的均为自膨胀瓣膜，术前需要充分评估患者缓慢性心律失常及阻滞风险，对于房室阻滞高危的患者，应谨慎使用该技术。（2）左心室内腔较小或与主动脉成角较大的患者，左心室导丝在心腔内距离较短而且容易脱位，术者应谨慎将导丝调整至满意位置。（3）对于容易出现循环崩溃，特别是心功能较差的患者，应尽量避免使用该项技术。（4）术者应固定好导丝位置，保持导丝与左心室良好的接触，保证起搏效果。（5）必须保证起搏是稳定的1 :1 夺获。（6）若出现心电监测显示为起搏心律而血压下降不满意的情况，切忌冒然操作，应调整导丝位置或起搏器参数，在血压下降满意后进行后续操作。（7）如需要测试应尽量让球囊或导管覆盖导丝，以增加绝缘长度，固定位置应尽量接近球囊或瓣膜系统根部，减少能量衰减。

TAVR 患者往往年老体弱，体力储备有限。左心室导丝起搏技术使大多数患者不再需要植入临时起搏导线，避免了潜在的并发症，增加患者对手术的耐受性，降低感染风险，缩短手术时间和X 射线剂量，促进早期活动。该技术具有广泛应用前景，缩短手术时间，简化流程，可在成熟中心开展尝试。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突