实时三维超声检查对非肌层浸润性膀胱肿瘤术后复发的诊断效能

王琳，宣之东，张颖，李超，刘永容，姜利宁

沧州市中心医院，河北沧州061000

膀胱肿瘤是近年来复发率最高的泌尿系肿瘤之一［1］，约占全部恶性肿瘤3.2%，并呈逐年上升的趋势。膀胱肿瘤发病率具有明显性别差异，男女比例约为3∶1［2］。膀胱肿瘤绝大多数起源于上皮组织，术后较易发生复发和转移，且监测难度较大［3］。国外临床研究数据显示，电切术切除早期膀胱肿瘤，其早期治疗后病变复发率均值为57%，术后随访期间证实膀胱肿瘤的复发与恶性程度成正相关，最终发展至出现浸润及全身脏器的转移［4］，因此，膀胱肿瘤患者早期手术治疗后复发诊断和监测的准确度和及时性尤为重要。当前，主要以膀胱镜、膀胱肿瘤抗原测定等作为对膀胱肿瘤患者早期手术治疗后复发的随访方法。膀胱镜检查在临床诊断中被视为判断膀胱肿瘤复发的“金标准”，但这种技术是有创的，并且耗费时间，尤其对于男性膀胱颈部肿瘤患者的诊断具有局限性。而经腹超声技术具备操作便捷、可重复和无创伤等优势，其对膀胱肿瘤患者早期手术治疗后复发的监测具有较高的临床价值，但二维超声技术对于体积较小或分布于膀胱顶部和前壁区域的肿瘤监测难度较大，实时三维超声不仅能够改善二维超声监测技术缺陷，而且可提升膀胱肿瘤术后诊断监测的准确度。目前应用实时三维超声监测膀胱肿瘤早期手术治疗后复发的报道较少。本研究观察了实时三维超声检查诊断非肌层浸润性膀胱肿瘤术后复发的灵敏度、特异度、阴性预测值和阳性预测值，并与同期膀胱镜检查结果进行比较，以探讨实时三维超声检查在非肌层浸润性膀胱肿瘤术后复发的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2017 年 6 月—2018 年 6 月在沧州市中心医院确诊并接受手术治疗的非肌层浸润性膀胱肿瘤患者 58 例，男 43 例、女 15 例，年龄 39～84（61.1 ± 11.3 岁），其中肿瘤单发47 例、多发 11例。纳入标准：已行经尿道膀胱肿瘤切除术，且术后病理证实患者为非肌层浸润性病变的膀胱肿瘤患者。排除标准：①患者病理诊断不明确；②患者患有身体其他部位的肿瘤；③患者患有其他泌尿系统肿瘤。入选患者术后每3个月随访复查1次，随访终点事件为时间期限至初次手术后2 年或肿瘤发展为浸润性膀胱肿瘤或行膀胱全切术。患者随访期间均接受实时三维超声、二维超声及膀胱镜检查。单项检查医师于随访周期内互不可视检查结果。

1.2 二维超声检查、实时三维超声检查方法 使用GE Logiq E9、Philips Epiq 7 型等多功能超声显像仪进行超声检查，腹部凸阵探头频率为3.5 MHz，三维探头频率为3.5～5.0 MHz。在患者膀胱适当充盈后，先进行常规二维超声检查，使用CH4-1凸探头记录膀胱的纵向和横向图像。灰阶检查后，使用3D/4D探头进行实时三维超声检查，对每个患者膀胱的三角区水平、左右侧壁、膀胱前壁和后壁的图像均记录为实时图像。

1.3 膀胱镜检查方法 患者取截石位，局部麻醉后置入Wolf 30°膀胱镜，对整个膀胱黏膜和输尿管的开口进行详细检查，观察膀胱各个部位有无肿瘤复发，如发现病灶则取活检标本送病理检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件。计数资料比较用χ2检验。以膀胱镜检查结果为金标准，计算实时三维超声检查、二维超声检查诊断膀胱肿瘤复发的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值［设定真阳性为a、假阳性为b、假阴性为c、真阴性为d，灵敏度=a/（a + c）×100%，特异度=d/（b + d）×100%，阳性预测值=a/（a + b）×100%，阴性预测值=d/（c + d）×100%］。采用Kappa 系数对实时三维超声检查、二维超声检查与膀胱镜检查的结果进行一致性检验，κ＜0.20 定义为差，0.21＜κ＜0.40 定义为较差，0.41＜κ＜0.58 定义为中等，0.61＜κ＜0.80 定义为好，0.81＜κ＜1.00 定义为非常好。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

58 例患者中，9 例患者未能完成全部随访复查，共完成有效复查402 例次，其中阳性37 例次、阴性365 例次。58 例患者中，29 例患者被膀胱镜检测为术后复发，其中 1 次复发 23 例，2 次复发 4 例，3 次复发2 例，活检病理结果均显示为非浸润性乳头状尿路上皮癌。

二维超声检查共发现阳性33 例次、阴性369 例次，其中29 例次经膀胱镜检查及活检证实为肿瘤复发，二维超声诊断非肌层浸润性膀胱肿瘤术后复发的灵敏度为78.38%（29/37）、特异度为98.90%（361/365）、阳性预测值为87.88%（29/33）、阴性预测值为97.83%（361/369）。二维超声检查与膀胱镜检查的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值相比，P均＞0.05，提示两种诊断结果一致。一致性检验结果显示，κ=0.579，P＜0.01，说明二维超声检查与膀胱镜检查诊断非肌层浸润性膀胱肿瘤术后复发存在一致性，且一致性为中等。

实时三维超声检查共发现阳性35 例次、阴性367 例次，其中33 例次经膀胱镜检查及活检证实为肿瘤复发，实时三维超声诊断非肌层浸润性膀胱肿瘤术后复发的灵敏度为89.19%（33/37）、特异度为99.45%（363/365）、阳性预测值为94.29%（33/35）、阴性预测值为98.91%（363/367）。实时三维超声检查与膀胱镜检查的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值相比，P均＞0.05，提示两种诊断结果一致。一致性检验结果显示，κ=0.832，P＜0.01，说明实时三维超声检查与膀胱镜检查诊断非肌层浸润性膀胱肿瘤术后复发存在一致性，且一致性非常好。

3 讨论

在男性泌尿系统疾病中，膀胱肿瘤是发病率最高的恶性肿瘤之一，且膀胱肿瘤术后复发率极高，其复发率能够占到50%～70%，复发高峰期集中于术后1～2 年内，随着每次复发，肿瘤的恶性度逐渐加重进而发展为高级别浸润性肿瘤［7］。膀胱肿瘤恶性程度还具有明显的性别倾向差异，恶性肿瘤中男性占7.3%，女性占1.8%［8］。因此，膀胱肿瘤患者早期手术治疗后随访过程中，监测的频率和准确度十分必要。为避免病变发展至尿路，甚至全切除膀胱等不可挽救结果给患者带来痛苦，愈早发现肿瘤复发愈能够在客观上增加手术保留膀胱的机会，从而提高患者生存质量。

膀胱肿瘤患者最常见的临床表现为血尿，最初的评估通常选用细胞学检测方法对患者尿液进行分析，而诊断膀胱肿瘤良恶性程度及术后随访主要依赖于膀胱镜检查，但膀胱镜检查具有创伤性的缺点，在检查中极易损伤患者的膀胱黏膜，导致膀胱出血甚至穿孔等，且不适用于严重膀胱出血患者。超声、CT 和MRI 是当前临床诊断膀胱肿瘤经常采用的主要影像学方法［8］。CT 和 MRI 能够显示肿瘤累及并影响膀胱的深度及范围，观察肿瘤对膀胱邻近其他脏器的侵犯程度及有无向远处转移，但存在辐射强及费用较高等缺点，特别是在诊断和辨别较小肿瘤及膀胱壁三层结构的表现中，其灵敏度和特异度较低［9］。超声因其无创、操作简便且价格低廉，被广大患者接受。对于大部分膀胱疾病，二维超声技术已能灵敏检测出。虽然对于病变的大小、形态、数目及内部回声特征能够较准确地显示，但二维超声直观性差的局限，尚不足以全方位显示病变。与二维超声相比，实时三维超声的主要优势在于其无限的观察视角和不同的观察算法，可以通过表面绘制、整体绘制和多平面重建等多种技术来显示数据［10］。实时三维超声在评价解剖结构方面已被证实比二维超声更具可靠性及可重复性［11-14］。

因膀胱肿瘤往往具有多灶性、高复发率，在膀胱肿瘤经尿道电切术后随访期间，选取灵敏准确的诊断技术非常重要。然而，近年来对于经尿道切除治疗的膀胱肿瘤患者的随访中，选取实时三维超声成像筛查膀胱肿瘤复发有效性的报道较少［12］。与此同时，针对膀胱肿瘤患者病变诊断，部分研究认为实时三维超声成像与二维超声成像相比未见明显优势［8，13］。但该研究选取未经尿道切除治疗的膀胱肿瘤患者作为研究对象，且经尿道电切治疗的膀胱肿瘤患者术前肿瘤形态易于观察，肿瘤大小通常大于术后随访期间检测到的复发肿瘤大小［14］。本研究均选取经尿道切除治疗术后的膀胱肿瘤患者作为研究对象，应用实时三维超声对早期治疗后膀胱肿瘤复发监测，并与同期膀胱镜病理结果进行比较，结果显示实时三维超声检查与膀胱镜检查结果一致性非常好，Kappa系数在0.81～1.00之间，而二维超声检查与膀胱镜检查结果一致性一般，Kappa 系数仅在0.41～0.58 之间，说明实时三维超声检查非肌层浸润性膀胱肿瘤复发优于二维超声。对于膀胱肿瘤术后早期复发诊断，实时三维超声检查能够清晰地显示患者正常的膀胱腔内结构以及肿瘤的位置、大小和形态特征，并与传统膀胱镜检查的结果趋于一致，特别是实时三维超声在敏感度、特异度及阴预测值方面均高度接近于膀胱镜检查结果。在经尿道电切治疗术后的非肌层浸润性膀胱肿瘤患者中，实时三维超声检查的灵敏度明显高于二维超声。

研究［15］表明，膀胱肿瘤复发与既往膀胱镜检查的次数呈正相关，经膀胱镜检查发现病变的患者既往膀胱镜检查的平均次数较高。膀胱肿瘤患者对频繁的膀胱镜检查接受度和持续性较低，通常会影响到患者的持续监测和及时诊断，且传统的膀胱镜检查不能评估邻近的结构，有5%～15%的尿路感染风险，易增加患者的不适和焦虑。此外，还可能发生医源性损伤尿道和膀胱［3］。实时三维超声技术具备操作便捷、可重复和无创伤等优势，决定了其对早期治疗膀胱肿瘤患者术后复发的监测具备较高的临床价值。因此，在常规膀胱镜不能进行或结果不确定的情况下，尤其对于高复发风险的患者，可以更频繁地进行实时三维超声检查。同时，实时三维超声阴性预测值高达98.91%，提示实时三维超声检查结果为阴性状态时，表明病变复发可能性较低，常规膀胱镜检查的间隔时间可酌情延长。

综上所述，实时三维超声检查诊断非肌层浸润性膀胱肿瘤术后复发的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值较高，与膀胱镜检查结果一致性较好。实时三维超声检查在非肌层浸润性膀胱肿瘤患者早期手术治疗后复发的临床应用上，具有灵敏度高、便捷且无创的优势，对于监测膀胱肿瘤患者早期手术治疗后2 年内复发有一定临床应用价值，有利于临床制定膀胱肿瘤合理化诊疗方案和辅助患者预后。