针灸治疗脑卒中后腕手功能障碍研究进展

李杰俊

（广东省江门市新会区中医院康复科，广东 江门 529100）

脑卒中具有发病率高、致残率高的特点，卒中后上肢功能恢复缓慢，手功能在上肢整体功能中占有重要地位，早期腕背伸对上肢功能恢复有重要影响。现将近5年来针灸治疗脑卒中后腕手功能障碍的临床研究进展综述如下。

1 脑卒中后腕手功能的康复对上肢功能恢复有重要影响

脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞，引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中。流行病学调查结果显示，我国脑卒中患者数逾150万，致残率高达86.5%［1］，且发病率呈逐年递增趋势［2］。大部分脑卒中患者在急性期治疗后会遗留不同程度的上肢和下肢运动功能障碍，严重影响了他们日常生活活动（activities of daily living，ADL）的能力和质量［3-4］。其中，由于上肢的预后对患者ADL能力的恢复以及生活质量的高低有着决定性的意义［5］，而手功能在上肢整体功能中占有重要地位，在上肢肢体恢复中，又尤以远端肢体以腕背伸为主的功能恢复较慢，难度较大［6］，因此卒中后腕手功能的康复对上肢功能恢复具有重要影响。

2 脑卒中后腕手功能障碍的针灸治疗

脑卒中属中医“中风”范畴。张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》云：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂这，此为痹，脉微而数，中风使然。”首创了“中风”病名。中医认为，中风的发病主要是由于人体内伤积损，脏腑阴阳失调，气血逆乱，致脑脉痹阻。其病位在脑，病性为虚实夹杂，症候以神志失衡、半身不遂、五脏失调等综合表现，治以调五脏、和阴阳、通经络、理筋脉。

针灸治疗卒中在中国已经有上千年的历史［7］。《内经》谓“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间，巨针取之”。《针灸甲乙经》提出“偏枯，身偏不用而痛，言不变，智不乱，病在分腠之间，巨刺取之”。《千金要方·风痱》和《太平圣惠方》中均载针灸治疗中风的腧穴。

卒中后腕手功能的恢复是康复中比较棘手的问题［6］，经历代针灸医家不断实践和总结，探索了一系列治疗的技术和方法［7-19］，临床治疗取得满意疗效，也推动了康复疗效的进一步提升。

2.1 不同的取穴部位

从取穴部位来说，传统针灸对中风后腕背伸功能治疗大多以针刺肩俞、臂臑、曲池、手三里、合谷、外关等手阳明经穴为主［20］。随着与现代康复医学理论的结合，临床上多有选用腕筋结点、腕起止点、和前臂伸肌运动点为穴的针刺临床报道。

2.1.1 针刺腕筋结点

王天达［21］将处于缺血性脑卒中后手功能障碍60例随机分作治疗组30例、对照组30例，其中治疗组依照经筋治疗理论，取腕结点（腕背横纹上2寸，尺骨与桡骨之间）针刺治疗；对照组采用常规的针刺治疗方法，治疗共计14天，通过对比2组间治疗前后Fugl-Meyer运动功能评分量表（FMA）、MAS、ROM等量表得分，结果显示针刺筋结点可改改善缺血性脑卒中急性期手部运动功能，提高缺血性脑卒中急性期弛缓擁肌肉的肌张力，并在一定程度上有效抑制痉挛肌的肌张力増高。

腕结点的选取位置定位在腕背横纹上2寸，解剖学定位是尺骨、桡骨之间。在腕结点行电针刺激，可令指伸肌收缩，起到伸腕、伸2～5指的作用，从而达到治疗手腕及手指屈曲不伸的目的。针刺经筋结点的治疗方法，是建立在传统的经筋理论和现代康复医学拮抗肌理论之上的中医特色疗法。利用了神经肌肉促通的方法，调动和利用机体的各种反射，促进瘫痪肢体产生主动活动，一方面可以抑制异常増高的肌张力，提高受累侧肢体的协调控制能为，另一方面则是通过调节神经中枢的兴奋性，调动机体的自愈潜能，达到大脑皮层功能的重建，从而提高偏瘫患者肢体运动能力。

2.1.2 针刺腕起止点

吕瑛等［22］将168例脑卒中后偏瘫患者随机分为对照组和治疗组各84例，两组均接受西医内科药物治疗，治疗组采用辨证取穴结合电针刺激腕起止点治疗，取腕起点（肱骨外上髁桡侧腕长、短伸肌起点）、腕止点（第2和第3掌骨基底桡侧腕长、短伸肌止点），由腕起点、腕止点分别向肌腹方向进针。对照组除不用腕起止点之外，其余取穴及操作方法均同治疗组。两组均隔日治疗1次，每星期3次，2个月为一疗程，1个疗程结束后观察两组肌电图变化。结果显示辨证取穴结合电针刺激腕起止点治疗可增加脑卒后偏瘫患者桡侧腕伸肌的运动单位，改善腕关节活动。

腕起止点是以解剖位置为着入点，根据解剖明确定位肌肉进行针刺的进针点，采用平行于肌纤维的针刺角度，可理解为对于主要拮抗肌进行透刺，相对于传统的直刺法，透刺对于伸肌的刺激量更为强烈［23］，并接电针刺激指定肌肉收缩，通过反复的刺激诱发患侧肌肉肌梭兴奋，激活受损脑细胞，并刺激受损脑组织的功能恢复，或促进脑内功能重组，以实现对低位中枢的调控，促进中枢与周围神经的联系，促使腕关节功能的康复，改善腕关节活动。

2.1.3 针刺前臂伸肌运动点

刘月秋等［24］将94例脑卒中后偏瘫患者随机分成研究组和对照组各47例。对照组予以常规康复疗法，研究组采用常规康复联合前臂伸肌运动点针刺疗法，取前臂伸肌及拇长展肌运动点垂直进针。治疗时间为8周，比较两组治疗前后运动功能FMA评分及Barthel指数。结果显示对脑卒中后偏瘫患者予以常规康复训练联合前臂伸肌运动点针刺方案，疗效确切，可有效改善其上肢运动功能，促进腕手功能康复，利于生活自理能力提升。

选用肌肉运动点进行针刺，是在现代康复研究的基础上结合临床康复疗效需要而提出的［25］，以协调肌群间肌张力平衡为重点，促进共同运动向分离运动转化，抑制痉挛，建立正常的运动模式。具体到上肢腕、手的治疗则应强化其拮抗肌（即伸肌） 运动、拮抗其主动肌（即屈肌）运动。针刺前臂伸肌肌肉运动点，通过刺激局部痛触觉感受器，使神经冲动沿感觉传导路到达大脑皮质，再经运动传导路传出，使局部效应器（伸肌）兴奋，改善腕手功能，全面提升患者预后水平。

2.2 不同的针灸刺激方法

2.2.1 巨刺法

郦雪芬等［26］将52例缺血性中风手运动功能障碍患者随机分为常规组和研究组各26例。两组采用同样的基础治疗，在此基础上，研究组取健侧阳溪、阳谷、阳池穴，行透刺治疗，同时配合手腕关节以及患侧手指诸关节运动。常规组取患侧阳溪、阳谷、阳池穴，行透刺治疗。经过8周的治疗，评价两组上肢远端肌张力、FMA积分、神经功能缺损指数以及病残程度改善情况。结果显示巨刺针法可有效促进中风恢复期手功能障碍恢复，改善其生活质量。

“巨刺者，左取右，右取左。”（《灵枢•官针》），指机体一侧有病，选取对侧经穴治疗的方法，即取健侧经穴治疗患侧疾病的针灸方法，属于“九刺”针法之一。姜劲峰等［27］认为针灸巨刺法治疗偏瘫的神经生理机制在于联合反应，即巨刺法刺激健侧肢体，产生肌肉收缩（肉眼或不可见），主动性地运用联合反应，诱发患侧肢体的肌肉收缩。脊髓、脑干网状结构、丘脑非特异性投射系统及大脑皮层是“巨刺”效应产生的重要结构，上述结构的双侧联系、双侧投射、双侧支配等神经解剖结构是巨刺法产生疗效的神经解剖结构基础。

2.2.2 透刺法

王新伟等［23］将85例患者随机分为治疗组和对照组，其中治疗组42例，对照组43例，两组均给予缺血性脑卒中基础治疗。在此基础上治疗组予以患侧腕手关节局部透穴治疗，对照组予以患侧腕手关节普通针刺，两组共治疗4周后，评定两组腕手关节运动功能、手神经功能缺损指数、腕手活动平衡能力。结果显示腕手关节处局部穴位透刺相比普通针刺能够明显改善缺血性脑卒中后腕手功能，使腕手功能达到协调平衡。

有研究表明，透刺进针深度较大，可刺激到深部神经，使神经由兴奋状态转为抑制状态，缓解痉挛肌群。其次透刺刺激量较大，可诱发患肢的脊髓反射中枢条件反射，刺激患者恢复原有的正常体位及关节角度。再次，透刺还可使针尖所处的血流量增大，血管扩张，使组织氧分压明显升高，改善穴位周围肌肉组织的新陈代谢［28］。

2.2.3 合谷刺法

张杉杉等［29］将42例按照随机数字表法分为观察组和对照组各21例。观察组采用患侧上八邪、合谷穴合谷刺结合后溪穴针刺治疗，对照组取穴同观察组、进行常规针刺操作，每日针刺1次，6日为一疗程，每疗程间隔1日，5个疗程后观察疗效。以简化FMA、改良Barthel指数和Brunnstrom分级标准对两组治疗前后手功能情况进行评定。结果：两组治疗后FMA评分、Barthel指数、Brunnstrom分级均较治疗前提高（P＜0.05），且观察组治疗后FMA评分、Barthel指数、Brunnstrom分级均优于对照组（P＜0.05）。上八邪、合谷穴合谷刺结合后溪穴能有效治疗中风后手功能障碍。

合谷刺是《内经》五刺之一，《灵枢·官针》云：“合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹”。操作方法是先将毫针在肌肉丰厚处直刺进针，得气后退至浅层，此时针尖不要拔出依次分别向左右两旁斜刺，形成如鸡爪分叉样的针刺痕迹。合谷刺相比常规针刺，其针刺的多向性和多角度在使针感向多方传达，加强了局部针刺的强度和刺激的范围［29］，结合提插捻转、电针［30］等刺激方法，可以向中枢神经系统提供大量的肢体运动及皮肤感觉的冲动输入，使大脑皮质特定的区域产生足量的运动信息，导致大脑皮层运动区“动作定型”的完成，促进建立新的运动区域和新的运动支配传导通路，为腕手功能进一步恢复奠定了良好的基础。

2.2.4 齐刺法

宋鹏等［31］将60例中风后手肌张力高患者随机分为齐刺组和对照组各30例，观察齐刺外劳宫治疗中风后手肌张力高的临床疗效。两组选穴均取肩髃、手三里、内关、合谷、外劳宫、环跳、阳陵泉、委中、三阴交、悬钟、太冲，均取患侧。齐刺组除外劳宫穴以外的穴位均普通针刺，外劳宫穴采取齐刺法，针刺方法为毫针垂直刺入外劳宫穴，再在该针上下1cm处各进1针，进针方向刺向第1针。对照组则所有穴位均普通针刺。针刺结束后，两组均给予相同的作业疗法治疗。治疗8周后采用Ashworth痉挛量表和上肢FMA量表评分比较。结果示齐刺组Ashworth量表评分及FMA量表评分明显优于对照组（P＜0.01），齐刺外劳宫治疗中风后手肌张力高的临床疗效明显优于普通针刺。

齐刺法首见于《灵枢·官针》篇，是古人针对寒气侵袭所致痹症的一种针刺方法，为“十二节刺”之一。其操作上的特点为病变部位的正中直刺1针，再在其左右（上下）各斜刺（直刺）1针，由于3针齐下，故名齐刺。因为其多针一同作用于患处，可以增强针感，达到比单针刺法更为显著的效果。当使用齐刺法进行针刺时，甚至可能出现周围神经的麻痹状态，其支配的肌肉出现短暂的去神经化现象，肌张力瞬间短时降低。

3 针灸治疗卒中后腕手功能障碍的机理

中枢性肢体运动功能障碍主要是由于大脑高级中枢对低级中枢失去控制、低级中枢原始反射失去抑制所致。外周多种感觉刺激或皮肤感觉输入及本体感觉，都可以对运动系统产生促进或抑制性影响。

针灸被认为是促通技术中的一种［32-33］，外周神经的针刺信号传入，在脊髓中枢进行整合，γ运动神经元和α运动神经元发生兴奋性改变，易化脊髓的低位中枢、诱发反射活动、兴奋拮抗肌抑制异常的运动模式，促进肢体产生分离运动，获得正常的运动输出，恢复肢体运动功能。针灸促通的实现与穴位特异性和针灸刺激量密切相关。

3.1 穴位特异性

穴位是疾病状态下特异的、动态的、敏化态的体表反应部位，同时也是调控人体功能达到预防治疗目的的针灸刺激区域。穴位的局部伤害性针刺刺入，通过感受器激活局部的神经纤维，再通过局部轴突反射激活更多的神经纤维，部分感觉信号可上传到中枢神经系统发挥全身性调节［34］。朱兵等人发现，穴位对针刺发生易化作用，增强了来自穴位的传入反应，中枢核团的神经元对此刺激发生明显的激活增加效应，表明这些中枢神经元在伤害性传入引起的易化作用与穴位敏化的中枢机制密切相关［35］。

3.2 针灸刺激量

针灸刺激量是针灸取效因素之一，是能够改善机体病理状态，使其产生一定效应所需的强度。它不仅包括施术者进针方向、进针深度、具体施术手法的选择，还包括机体的状态、反应性和敏感性。对最佳刺激量的衡量，现在还缺乏相应的实验数据的支持［36］，但有研究证明，针刺量效关系存在，并有能使得针刺效应最大化的最佳针刺手法方法组合［37］。刺激量决定针刺效应，在同一穴位应用不同的刺激量，对脏腑经络生理状态的改变不相同，产生的效应也会有差异。

4 小 结

综上所述，针灸是治疗脑卒中后腕手功能障碍的有效手段，利用针刺的特殊外周感觉输入的方式，达到一定的“针量”，调整神经反射环路中各个运动神经元的兴奋性，促进大脑皮质的“功能重组”［38］，最终改善腕手功能。“针量”的实现是取穴部位［39］、针刺手法［40］、刺激强度［27］、疗程［41］等因素综合的结果。然而，目前仍未出现标准化的针灸治疗方案，故应尽快完善针灸方案规范化，并广泛应用于临床。