膜性肾病诊断和治疗的研究进展

郭晓琴 于为民 任小军

山西医科大学附属白求恩医院肾内科（太原030032）

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是原发性肾小球肾炎患者进展为终末期肾脏病（endstage renal disease，ESRD）的第二或第三大原因，也是肾移植后复发的主要肾小球疾病。据报道，约有40% ～50%表现为肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）的MN 患者在10年内进展为ESRD［1］，因此对MN 患者早期诊断，积极干预显得尤为重要。长久以来，MN 诊断很大程度上依赖于肾穿刺活检，但其有出血、感染等潜在并发症风险［2］，且对于有活检禁忌的患者，临床诊断困难。磷脂酶A2 受体（phospholipase A2 receptor，PLA2R）、Ⅰ型血小板反应蛋白7A 域（thrombospondin type 1 domain-containing 7A，THSD7A）等生物标志物的发现使得MN 的发病机制及诊断方面取得了实质性的进展［3-4］。其次，随着B 细胞在MN 中致病作用逐步为人们所认识，靶向治疗成为MN 治疗的新选择［5］，其中利妥昔单抗（rituximab，RTX）代替激素联合环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）成为治疗MN 一线药物［6］。本文就MN 诊断和治疗的研究进展作一综述，以期为规范MN 的临床诊疗提供帮助。

1 诊断

1.1 临床诊断MN 多发于中老年，起病隐匿，水肿逐渐加重。80%表现为NS，20%～50%的患者伴有镜下血尿，20%～40%伴有高血压［7］。在某种程度上，临床表现可以为患者的疾病诊断和治疗提供思路。即将正式发布的2021年KDIGO 指南根据临床表现及生化指标对MN 患者进行危险分层，以期实现精准医疗。低分险：eGFR 正常，尿蛋白＜3.5 g/d 和/或血清白蛋白＞30 g/L；中风险：eGFR正常，尿蛋白＞4 g/d 或保守治疗6 个月后下降＜50%、抗PLA2R 抗体（phospholipase A2 receptor antibody，PLA2R-AB）＜50 RU/mL、轻度低分子量蛋白尿、筛选系数＜0.15、尿IgG＜250 mg/d；高风险：eGFR＜60 mL/min/1.73 m2、蛋白尿＞8 g/d 持续6个月以上、PLA2R-AB＞150 RU/mL、大量低分子量蛋白尿、尿IgG＞250 mg/d、筛选系数＞0.20；极高风险：出现危及生命的NS、无法解释的肾功能迅速恶化、间隔6～12 个月在两次尿液中检测到大量低分子蛋白尿［6］。

1.2 病理诊断肾穿刺活检是MN 诊断的金标准，光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）上皮侧可见少量散在分布的嗜复红小颗粒（Masson染色）；进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫病理显示IgG 和C3 细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见GBM 上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛的足突融合［7］。2021年KDIGO 指南建议对于PLA2R 阴性、PLA2R 阳性但有不明原因eGFR 快速下降、确定是否使用免疫抑制剂、出现特殊的临床表现、抗核抗体阳性、免疫抑制剂治疗无效且eGFR 下降、抗PLA2R 抗体（phospholipase A2 receptor antibody，PLA2R-AB）消失后仍持续表现为NS 的患者需要进一步行肾穿刺活检［6］。然而，活检是侵入性检查，有一定的局限性。肾活检的并发症包括血尿、肾周血肿形成、感染和其他内脏或主要肾血管损伤等。此外，对于有高并发症风险或者有活检禁忌证的患者，禁止行肾穿刺活检。

1.3 分子诊断

1.3.1 PLA2R近年来越来越多的生物标志物得到人们认识，这对于人们早期诊断、早期治疗及改善预后具有重要的意义和价值。PLA2R是导致MN发生最主要的靶抗原。其与相应抗体结合沉着于上皮细胞下，激活补体攻击复合物，对足细胞造成损害，进而导致MN 发生。据报道［6-8］，PLA2RAB 在MN 中敏感性70%～80%，特异性高达99%，2021年KDIGO 指南推荐使用PLA2R-AB 作为MN诊断的生物标志物。PLA2R-AB 在蛋白尿产生前升高，消退前下降，且与疾病活动相关，因此，PLA2R-AB 亦可作为MN 患者监控和预测转归的生物标志物［9］。然而当患者处于疾病早期PLA2RAB 假阴性、患者已自发缓解或经过免疫抑制剂治疗进入免疫缓解期、涉及除PLA2R 外其他类型靶抗原等情况下，使用PLA2R-AB 诊断有一定的局限性，因此需结合肾组织PLA2R 抗原染色、IgG 亚型以及其他靶抗原检测联合评估，避免漏诊。

1.3.2 THSD7ATHSD7A 是参与MN 发病第二个靶抗原，可以通过直接干扰足细胞完整性或者激活导致足细胞损伤的经典补体途径等方式促使肾小球滤过屏障破坏，从而使患者出现蛋白尿。过去的研究［4］表明抗THSD7A 抗体（THSD7A-AB）在指导MN 诊断、评估疾病活动性和预后等方面有极好的应用前景。然而，THSD7A-AB 的诊断效率在不同的研究中差异极大。结合既往不同的研究结果［10-11］，THSD7A-AB检测的敏感性在0～35%之间，特异性在90%～100%之间。虽特异性高，但敏感度不达标，为明确THSD7A-AB 的诊断效率，LIU 等［12］进行了一项包含4 545例MN患者的荟萃研究发现，THSD7A-AB 对PLA2R 阴性患者有较高的诊断价值（ROC 曲线下面积为0.99），因此THSD7A-AB 可作为PLA2R 阴性患者辅助诊断方法。需注意的是，THSD7A 相关MN 恶性肿瘤发生率高，因此要加强对恶性肿瘤的筛查［11］。

1.3.3 其他生物标志物研究发现还有其他一些新型生物标志物可辅助诊断MN。IMAIZUMI 等［13］研究中尿足细胞标志蛋白（urinary podocalyxin，u-PCX）在MN 患者中敏感性及特异性分别为80.5%、73.5%，可作为MN 的诊断标志物。近年来MicroRNA 被证实参与各种疾病的发生发展，在LI 等［14］的研究中，miR-217 可以通过调节肿瘤坏死因子配体超家族成员11 的表达而参与MN 足细胞凋亡，在MN 中的敏感性和特异性分别为88.9%、75.9%，ROC 曲线下面积为0.941 可作为MN 的辅助诊断。另外，外周血和尿中miR-195-5p、miR-192-3p、miR-328-5p 及其靶基因PPM1A、RAB1A 和BRSK1 也有同样的作用［15］。虽然这些研究样本量均较小，但也为未来的研究提供了重要的方向。

2 治疗

MN 治疗主要包括支持治疗、免疫抑制剂治疗及靶向治疗，过去经典治疗方案为激素联合烷化剂、小剂量激素联合钙调磷脂酶抑制剂（calcineurin inhibitors，CNIs），然而上述药物因副作用较多而使用受限。新指南推荐对于所有存在蛋白尿的MN 患者均应接受最优化的支持治疗，包括饮食限制、降压、降尿蛋白等。而对于有进展风险的患者，RTX 应作为一线治疗药物使用［6］。除此之外，研究发现还有一些新型抗CD20 的单克隆抗体可以成为RTX 的替代方案。

2.1 支持治疗MN 患者eGFR 正常，蛋白尿＜3.5 g/d 和/或血清白蛋白＞30 g/L 时属于低风险，此类患者自发缓解的可能性大，可仅予饮食限制、降压、降尿蛋白等支持治疗。据报道［16］，自发缓解患者长期结局和肾脏存活率较好，其进展为ESRD的风险为0，病死率2%。而有持续大量蛋白尿的患者进展为ESRD 的风险为19%，病死率为11%。另外，MCQUARRIE 等［17］的研究发现血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotoninⅡreceptor blocker，ARB）类药物的充分使用可使MN 患者5年自发缓解率高达70%。因此，对于低风险的MN 患者ACEI/ARB 类药物的充分使用意义重大。

2.2 免疫抑制剂烷化剂：烷化剂主要通过抑制T、B 淋巴细胞、刺激抗炎因子的产生等途径降低尿蛋白，代表药物包括苯丁酸氮芥和CTX。最初的方案为激素和苯丁酸氮芥交替治疗6 个月，后因苯丁酸氮芥不良反应较大，遂以激素联合CTX应用最为广泛。CTX 是唯一被证明能有效预防肾病患者进展为ESRD 或死亡的治疗药物［18］，因此对极高风险组的MN 患者推荐使用烷基化剂［6］。然而在治疗过程中，随着CTX 累积剂量增多，会出现相关不良事件，包括白细胞减少使患者易于感染、年轻男女性患者出现少精症和卵巢早衰、导致恶性肿瘤等［19］。因此使用过程中需要对每个患者进行风险/效益评估。

钙调神经磷酸酶抑制剂：CNIs 能通过稳定足细胞肌动蛋白细胞骨架，降低PLA2R 水平，从而发挥减少蛋白尿的作用。主要包括他克莫司（tacrolimus，TAC）和环孢素（cyclosporine，CsA）。临床研究［20］证实CNIs 治疗MN 的短期疗效优于CTX，然而长期使用有肾毒性，且复发率高，因此临床上应每3 ～6 个月监测肾功能及PLA2R-AB 水平以指导治疗。目前临床治疗方案为CNIs 与小剂量类固醇激素联合使用，但MN 主要为中老年患者，在这些患者中类固醇激素的副作用常见且严重。2007年，PRAGA 等［21］提出TAC 可单药治疗MN，该研究中TAC 治疗12 个月和18 个月时MN 缓解率分别为82%、94%，而保守治疗组仅为24%、35%。另一项与激素联合CTX 治疗对比的研究［22］显示，TAC 单药在治疗12 个月始缓解率与对照组相似（80%vs. 82.1%，P＞0.05），但不良反应发生率低。然而，ZHANG 等［23］对比TAC 联合激素与单药治疗MN 疗效的研究发现，两组完全缓解率相似，但单药治疗部分缓解率偏低，且复发率高。综上，CNIs疗效值得肯定，但治疗时是否联合激素需进一步验证。

2.3 靶向治疗利妥昔单抗：RTX 是针对B 细胞表面抗原CD20 的人鼠嵌合型单克隆抗体，既往主要用于治疗非霍奇金淋巴瘤。RTX 可以通过选择性杀伤B 细胞，减轻循环抗体的产生及机体免疫反应，进而达到治疗MN 的目的。既往研究［24］表明RTX 治疗MN 的疗效较CTX、CNIs 强，且不良反应较CTX 低3～4 倍［24］。DAHAN 等［25］（GEMRITUX研究）对比RTX 联合保守治疗与单独保守治疗的疗效，治疗6 个月时两组在完全或部分缓解方面差异没有显著性。然而，经过17 个月的中位随访时间后，RXT 的缓解率高于保守治疗（64.9%vs.34.2%，P＜0.05）。非劣效性MENTOR 试验将患者随机分配到RTX 或CsA 组，结果显示RTX 组在12个月时缓解率不低于CsA 组，且由于CsA 停药后大量复发，24 个月时RTX 组疗效差异有统计学意义（60%vs. 20%，P＜0.001），该研究还发现两组完全缓解率差异有统计学意义（35%vs.0，P＜0.05），这提示RTX的长期预后可能更好［26］。2021年KDIGO 指南推荐对于中度风险或高风险的MN 患者应首选RTX［6］。然而目前关于RTX 治疗的最佳剂量仍未达成共识，未来需更多大样本、随机对照试验进一步论证不同剂量RTX 治疗MN 的有效性和安全性。

其他类型的B 细胞耗竭剂：尽管目前RTX 已成为MN 治疗的一线用药，RUGGENENTI 等［27］研究显示，RTX 治疗的失败率为35%，复发率高达27%。因此，MN 患者需要额外的治疗选择。新的针对CD20 的单克隆抗体为MN 的治疗提供了新方向，包括Obinutuzumab、Ofatumumab、贝利尤单抗（belimumab）等。

Obinutuzumab 是一种人源化的Ⅱ型抗CD20单克隆抗体，它与RTX 的作用机制相似，但有不同的结合位点及更大的抗原表位。KLOMJIT 等［28］对3 例RTX 治疗后未能缓解的PLA2R 相关MN 患者使用Obinutuzumab 后，2 例患者得到完全的免疫缓解和蛋白尿的改善。SETHI 等［29］研究采用Obinutuzumab 治疗10 例MN 患者，治疗6 个月时，4 例患者完全缓解，5 例患者部分缓解，唯一没有缓解的患者蛋白尿下降了48%。治疗12 个月时所有患者均达到完全或部分缓解，并且随访到24 个月时仍保持缓解状态。该抗体在使用6 个月时缓解率大于RTX，且在后期不需要额外的维持剂量，虽然目前关于此类研究较少，但Obinutuzumab 治疗MN 患者的有效性和安全性值得肯定，对于RTX 耐药或致敏的患者，Obinutuzumab 是一种很有效的替代疗法，也可能是治疗MN 的一线药物，需要更多的前瞻性研究来证实。

Ofatumumab是一种全人源化单克隆抗体，靶向作用于B 细胞表面CD20 分子的一个抗原表位。由于其抗原结合位点由deep pocket 与富含疏水残基的表位相互作用组成，因此有望比其他单克隆抗体更有效。BASU［30］首次使用ofatumumab 治疗5 名患有NS并对所有药物（CsA/TAC、CTX和RTX）耐药的儿童，经过六次ofatumumab（1 次300 mg/1.73 m2，5 次2 000 mg/1.73 m2）治疗后蛋白尿恢复正常，且在6 个月的随访中均保持稳定。另外，研究发现23%接受RTX 治疗的MN 患者会出现抗RTX 抗体，该抗体与B 细胞重建增快、蛋白尿增多及随后的复发相关，从而影响MN 患者的临床疗效。为了克服RTX 的免疫原性并改善B 细胞的消耗，BOYER等［31］对3例抗RTX抗体阳性的患者使用ofatumumab治疗3 个月后出现缓解，且其中两例患者的抗RTX 抗体消失，上述研究为RTX 治疗MN 的疗效提供了新的检测指标，同时也为MN 的治疗提供了新的方法。

此外，BARRETT 等［3］研究发现，belimumab 可以降低PLA2R-AB 及蛋白尿水平。在该研究中，用药到28 周时，尿蛋白平均下降31%，PLA2R-AB下降73%。治疗104 周后停止用药，14 位患者中，1 位患者24 小时尿蛋白降至0.5 g 以下，8 位降至一半以下。该研究为MN 治疗提供了新方向，但需要更多研究提供循证医学证据。

3 结语

综上，PLA2R、THSD7A、u-PCX、miR-217、miR-195-5p 等生物标志物的研究为临床MN 的诊断提供了新思路。同时随着对MN 认识的不断加深，以RTX 为首的靶向治疗药及Obinutuzumab、Ofatumumab、belimumab 等为MN 治疗开辟了新的途径，但未来仍需更多大规模的随机临床试验证实相关药物的安全性和有效性，以便为MN 临床治疗提供方向。