心脾同治在慢性心力衰竭治疗中的应用进展

2021-01-10雷瑗琳

陕西中医 2021年6期

李苗，张妍，雷瑗琳

(1.陕西中医药大学，陕西咸阳 712046；2.西安市中医医院，陕西西安 710016)

慢性心力衰竭是各器质性心脏病发展到终末期的临床综合征，是心血管疾病患者死亡的主要原因，本病的病死率、再住院率均居高不下，给患者家庭、社会经济带来巨大负担，如何更好更有效地治疗慢性心力衰竭一直是临床研究和探讨的热点问题。随着研究的不断深入，中医药在慢性心力衰竭治疗方面发挥了独特优势，目前《中国心力衰竭诊断和治疗指南》已纳入临床实践应用中[1]。历代医家总结了慢性心力衰竭的发病特点，基于心脾相关的基础理论，探讨从心脾同治角度辨治慢性心力衰竭、预防慢性心力衰竭发展。现以心脾论治慢性心力衰竭相关资料为基础，对该理论在本病中的应用情况进行回顾总结。

1 慢性心力衰竭的病因病机

中医典籍中无慢性心力衰竭病名，根据其临床症状，本病可归属于中医“水肿”“喘证”“心悸”“胸痹”等范畴。中医理论中“心主血脉”，是指心具有调控心脏搏动、脉管舒缩、血液运行的功能。而心主血脉功能的正常发挥赖于心气充沛，血液充盈，脉道通利。慢性心力衰竭多为外邪入侵、情志所伤、先天不足、年老体衰等因素伤及于心，或误治、迁延，导致气血阴阳亏虚，痰饮、水湿、瘀血停滞，虚实夹杂，共同为病。可见，慢性心力衰竭的病机复杂，所涉及的脏腑有肺、脾、肝、肾等，而五脏中，心脾关系最为密切。《杂病源流犀烛》中沈金鳌曾提道：“脾者，心君储精待用之府也。赡运用，散精微，为胃行精液，故其位即在广明之下，心紧切相承”[2]，明确指出心脾间不可分割的关系；邓铁涛教授提出：“五脏皆致心衰，非独心也”[3-4]。脾者，心之子，当脾运化失司，则子盗母气，必然会累及于心。王庆高等[5]认为：心脾为母子关系和气血关系，脾的生化功能使得心有所用，心的气血阴阳同时也维系着脾的正常运化。陈淼[6]则进一步阐述脾主运化、主统血，脾胃健运则为心气血充足的基础，心脾位置相邻，经络相通，功能相系；脾胃在慢性心力衰竭的病理演变中发挥着重要作用[7]。

心脾在生理上相互协作，病理上相互影响。倘若脾胃功能失司，气血化生乏源，则血不养心，脉道不利，诱使慢性心力衰竭发生、发展[8]。反之心气虚亏，瘀血则先积滞在脾，出现消化道症状，如恶呕、腹胀、食欲减退等。心脾病久，心气不足，气虚日久又累及心阳[9]。体内水湿痰饮增多，加重了瘀血状态，另一方面水湿进一步发展为水肿，或为水饮凌心、心悸喘促之证，心脾相互影响，致慢性心力衰竭反复加重，治疗难度增加。邓铁涛认为“治脾胃可以安四脏，调四脏可以治一脏”，故“慢性心力衰竭从脾论治”[10]。邢晓博等[11]发现，慢性心力衰竭脾肾阳虚证在临床危险性较高，并且炎性活动明显，极易发生急性心血管事件，提示脾在慢性心力衰竭发生、发展中的重要意义。

2 心脾同治的辨治研究

2.1 心脾同病，心脾同重不少医家提出慢性心力衰竭当责之心脾同病，治疗当注重脾的功能，遵循心脾并重的法则。邓铁涛教授认为慢性心力衰竭的病程发展是从脾到心、从痰到瘀的病理发展过程，故而慢性心力衰竭治疗重点必须调补心脾之气血阴阳，气属阳，补气即温阳；血属于阴，养血以滋阴，拟定调脾护心法，代表方剂有暖心方、养心方[12]。张凤等[13]应用调脾护心方对慢性心力衰竭心脾两虚证患者进行观察研究，治疗后中医证候积分比治疗前降低明显，并且其左室射血分数较治疗前升高，而血浆脑钠肽水平均较治疗前减低。罗新民[14]治疗慢性心力衰竭中善于利于脾胃的升降机制，强调治疗应当健脾益心。杨关林认为慢性心力衰竭的发病在于心脾阳气亏虚和痰饮瘀阻,治疗常用白术、茯苓、白芍、附子等,这些中药有健脾益气、温阳利水的功效[15]。

2.2 注重从脾论治脾为先天之本，“母子”相关，不少医家提出慢性心力衰竭当从脾而治的见解。周杰教授认为慢性心力衰竭之心气虚乃气血生化之源不足，其责之在脾，脾失健运贯穿慢性心力衰竭病机发展的始终，也是痰瘀、水湿病理产物产生的关键，故在慢性心力衰竭治疗时当以健脾益气为重要治疗策略[16-18]。同时，灵活加用运脾、活血化瘀、利水之药也是治疗的重要方面[19]。田氏创“脾胃轴心,痰瘀互结，五脏相关”之慢性心力衰竭学说，提倡慢性心力衰竭从脾论治，认为脾病导致了心脾病理变化，并将慢性心力衰竭病机以脾气亏虚为基础分为三个方面；脾功能损伤、失调，引起运化失调、气机升降失常，并且痰浊水湿内生，从而气滞血瘀，导致心阳不振，心脉瘀阻，成本虚标实、虚实错杂之证[20]。谢萍等[21]治疗慢性心力衰竭以心脾论治为总治法，以六君子汤加减益气健脾，调补中焦，能够明显改善慢性心力衰竭患者临床症状。周洪彬团队基于脾胃为人体升降枢纽，以“君子汤系列”为基础方临证加减，采用“运脾转枢法”指导慢性心力衰竭临床辨证分型论治，将证型分为脾阳不振和脾不健运两种证型，分别应用六君子汤和归芍六君子汤，并临证加减，疗效均较好，且患者血清胱抑素C、尿白蛋白、尿肌酐均得到有效控制[22-23]。王庆高等[5]认为，心与脾关系密切，健脾益气和胃，巩固人体脾胃功能应贯穿治疗慢性心力衰竭全程，脾胃之气调达，中州健运，从而气机条畅，患者生活质量得到提升。

2.3 以心为主，辅之脾胃多数学者认为临床应辨病与辨证相结合，推崇以心为主，辅之脾胃的观点。付冰[24]提出温通心阳，健脾燥湿利水的治法，应用强心通脉汤益气活血，心脾同治，方中白术、人参、黄芪补益心气，丹参、红花活血化瘀。毛以林教授认为慢性心力衰竭发生发展的根源是心肾阳虚、宗气不足、脾运失健，同时也是瘀血、水湿、痰浊等病理产物形成的主要原因，临床应注重健脾益气之品的应用[25]。邹旭等[26]认为慢性心力衰竭以心气亏虚为本,以水饮痰瘀为标，脾胃运化受损，心脾功能失调，辨治同时需注意健脾胃以益气化痰。雷瑗琳等[27]以益心附葶饮治疗终末期慢性心力衰竭，方中以桂枝、附子、人参配伍补益心肾，振奋心阳；白术、茯苓皮健脾利湿，使水饮自去，提出此阶段病机核心为阳虚水泛，在温补心肾的基础上，健脾剂大量使用十分关键，并认为其作用机制可能与抑制B型钠尿肽(B type natriuretic peptide，BNP)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、内皮素-1(Endothelin 1，ET-1)的分泌、减缓慢性心力衰竭的病理过程有关。张立等[28]通过临床观察进一步证实益心附葶饮治疗慢性心力衰竭心肾阳虚证的疗效较好。

常规西药联合健脾类方剂治疗慢性心力衰竭临床效果较好。方波[29]治疗慢性心力衰竭时，在常规西药治疗基础上加用益脾化湿类中药(以陈皮、法半夏、茯苓、白术、黄芪等),结果显示联合用药组的总有效率为93.9%、心功能指标6 min步行试验较治疗前明显好转。杨丽容等[30]治疗慢性心力衰竭在常规西医治疗基础上给予苓桂术甘汤,临床总有效率达85.4%,且患者临床症状、心功能指标均明显优于常规西药组。贾红娥等[31]在西医常规疗法上加实脾散治疗慢性心力衰竭，有效率高达94.44%。

2.4 慢性心力衰竭心脾同治常用药物慢性心力衰竭治疗中，常用方剂为君子汤系列加减、实脾饮加减、苓桂术甘汤等，且补脾益气、健脾化湿药物较为常用。高风[32]应用中医传承辅助平台对治疗慢性心力衰竭常见中药进行分析，发现人参、黄芪、甘草、白术、丹参、附子、葶苈子、桂枝、茯苓和川芎等使用率较高，以黄芪和茯苓组合，茯苓和白术组合以及黄芪和丹参组合最为常见，并且发现以归心、脾经药物频率较高。

用于慢性心力衰竭治疗的益气药黄芪、人参、党参可以在不同程度上干预心肌细胞L型钙电流的产生，通过电压影响通道的失活，减轻电信号对心肌细胞的影响[33]。现代药理学研究显示，黄芪及其提取物具有扩血管、强心的作用。李季泓[34]发现应用黄芪注射液可以明显降低慢性心力衰竭患者BNP水平，并改善患者心悸、呼吸困难等症状。林涛[35]认为具有益气活血作用的强心汤能够改善慢性心力衰竭患者症状。王婕[36]研究发现益气活血药能够恢复线粒体形态结构及功能，这与改善心肌组织能量代谢障碍有关。

3 实验研究

3.1 对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响心室重塑是慢性心力衰竭发生发展的基础病理机制，而肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活会促进心脏和血管重塑，加重心肌损伤。阚秀莲等[37]认为黄芪可以通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，改善患者心室重构和心功能。孟慧等[38]对保元汤进一步研究，提示本方能有效抑制模型大鼠缺血区域的纤维化程度。汪磊等[39]研究实脾饮合保元汤治疗慢性心力衰竭，结果显示治疗后慢性心力衰竭患者转化生长因子β1(Transforming growth factor β1,TGF-β1)、半乳糖凝集素3(Galectin-3)、基质金属蛋白酶(Matrix metalloprotein,MMP)水平均降低，指出心肌纤维化的抑制对改善心室重构具有重要意义。

3.2 对炎症因子的影响心力衰竭中炎症细胞因子被认为可以调节心肌重塑、心肌肥大、细胞凋亡、心肌收缩力、心肌纤维化以及其他不利的结构变化。研究显示，慢性心力衰竭患者脾肾阳虚证的心功能分级多在Ⅲ-Ⅳ级，BNP相对其他证型明显升高，而射血分数则明显降低，CRP也高于其他证型，由此认为，脾肾阳虚证患者的炎性活动明显，具有较高的危险性，极易引起急性心血管事件的发生。益气健脾、活血化瘀法可使慢性心力衰竭患者CRP、BNP水平降低，射血分数增加，进而改善心功能。白介素-6、肿瘤坏死因子-α能降低左心室射血分数，损伤心肌纤维，加重心肌损害。从心脾论治慢性心力衰竭，采用益气活血、温阳健脾利水、调脾护心之法治疗本病，可改善炎症因子水平，调节心肌能量代谢。

3.3 对心肌能量代谢的影响气虚与能量代谢关系密切，贯穿慢性心力衰竭发病始终，心肌细胞受损伤，心肌能量代谢障碍，而异常的能量代谢和氧化应激反应可导致心脏代谢重构失代偿，加速心力衰竭进程。四君子汤既能改善脾虚证大鼠的心肌线粒体功能、修复损伤的线粒体、增加线粒体数量，又能使心肌纤维排列紊乱、肥大状况得到改善，并对大鼠心功能、血流动力学指标、心脏指数的改善具有积极意义。益气健脾类药物可以影响慢性心力衰竭模型大鼠的心肌组织多种蛋白表达，调节能量代谢、提高收缩功能，改善心功能，减少心肌重构。